杨巍教授治疗复杂性肛瘘学术思想与临证经验※

王 静 张海岩 唐 诚 吴 闯 黄 烃 杨佳佳 茅闻婧 杨 巍

(上海市第一人民医院宝山分院中医肛肠科，上海 200940)

肛瘘是直肠与肛门周围皮肤相通的异常管道，是临床常见的肛肠疾病，以20～40岁青壮年多见，多由肛周脓肿破溃后形成，肛腺感染是最常见的病因，手术是治疗的主要方法[1]。复杂性肛瘘是指有2个或2个以上内口、瘘管、外口的肛瘘,美国结直肠外科医师学会(ASCRS)将手术后容易导致肛门失禁的肛瘘均纳入复杂性肛瘘的范畴[2-3]。由于复杂性肛瘘瘘管数量多，且走行复杂弯曲，尤其是病变位置较高的复杂肛瘘，常涉及到较多的肛门括约肌，治疗比较困难，存在手术创伤大、愈合过程长、痛苦较大、复发率较高、术后并发症与后遗症多等问题[4-5]。

杨巍，上海中医药大学教授，博士、硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，上海市名中医。杨巍教授从事中医肛肠临床工作近40年，勤求古训，博采众长，在治疗复杂性肛瘘方面积累了丰富的经验，建立了一套独具特色的理论和治疗方法。现将杨巍教授治疗复杂性肛瘘的学术思想与临证经验总结如下。

1 病机以湿热为要

杨巍教授认为，复杂性肛瘘主因湿热下注大肠，蕴阻肛门，气血凝滞所致。湿为阴邪，其性趋下，易伤下体，肛门位于人体下部，故多湿邪为病。清·吴谦《医宗金鉴》谓“痈疽原是火毒生”，指出热邪易致疮痈。明·李时珍《本草纲目》言：“漏属虚与湿热。”火热之邪侵入血分，聚于局部，热盛肉腐而发痈肿，痈肿溃后湿热余毒未尽，血行不畅，疮口失养，日久成瘘。另外，清·余景和《外证医案汇编》亦言：“肛漏者皆属肝脾肾三脏气血不足。”杨巍教授认为，结核性肛瘘、克罗恩病肛瘘等，病程日久，迁延不愈，多为肝、脾、肾三脏亏虚，使风、湿、热、燥等邪乘虚而入，下注肛门，郁久肉腐成脓，溃后成瘘，此类复杂性肛瘘则以湿热为标，阴虚为本。

2 诊疗强调整体观念

整体观念是中医学的核心理念，杨巍教授临床中常强调要在中医整体观念的指导下治疗肛肠病，注重整体与局部相结合，辨病与辨证相结合，外治与内治相结合，扶正与祛邪相结合，即使是手术治疗，仍要以整体观为指导，重视微创与精准治疗，注重保护肛门整体形态与功能的完整性。杨巍教授治疗复杂性肛瘘常以手术外治为主，又不忘内治，提倡内外兼治，才能相得益彰，指出可根据患者具体情况在手术前后灵活使用中药内服。术前首辨虚实，实则清热利湿，虚则扶正托毒，以控制炎症发展，减轻临床症状，为手术治疗创造条件。术后由于复杂性肛瘘大多病程较长，长期溃破流脓流血，脓亦为气血所化生，日久必耗伤气血阴液，加之手术治疗易伤患者正气，以致术后正虚邪恋，湿热未清，导致创面肿痛、渗液，伤口愈合缓慢，故可辅以扶正祛邪、益气养血、补气托毒、祛腐生肌中药内服，加速术后康复。

3 重视治未病思想

杨巍教授认为，临床中肛瘘主要由肛周脓肿发展而来，这两者实属同一疾病的不同阶段，肛周脓肿属于急性期，肛瘘则属于慢性期，肛瘘是肛周脓肿的后遗症，若肛周脓肿失治误治反复发作，就大大增加了后期形成复杂性肛瘘的可能，为后续肛瘘的治疗带来很大难度[7]。因此，及时、合理地治疗肛周脓肿，可有效减少后期复杂性肛瘘的形成，这也是中医治未病“未病先防，既病防变”思想的重要体现。杨巍教授对于肛周脓肿初期并不主张应用抗生素，其认为使用抗生素后往往会使脓肿被包裹，局部形成迁延性僵块，导致病程延长，而在治疗中重视中医辨证治疗，认为此类患者基本病机为热毒壅盛、湿热下注，故治疗应以清热解毒、利湿排脓为要[6]。杨巍教授根据多年临床经验创制肛痈方(药物组成：水牛角、生地黄、黄芩、黄柏、栀子、牡丹皮、赤芍、黄芪、当归、皂角刺、穿山甲、萆薢)内服加外用替代抗生素治疗肛周脓肿，该方具有清热解毒、化瘀散结、消肿止痛之功效，脓肿初期可清热解毒，遏制炎症发展，成脓期可软坚透脓，促进脓液排出，溃脓期可消散肿块，收敛促愈，肛周脓肿术后服用此方，可明显减轻疼痛，促进局部硬结软化，加快炎症吸收，防止遗留僵块[7-9]。相关研究还显示，与应用抗生素治疗肛周脓肿相比，肛痈方在控制全身症状、限制局部症状、局限脓腔、促进排脓、缩短成瘘时间方面具有极大优势，可加快组织炎症消退，加快坏死组织液化、排出，促进肉芽组织生长填充，从而缩短病程，减少患者痛苦[10]。

4 提出“常中有变、顺势而为、顺藤摸瓜、步步为营”的手术治疗原则

复杂性肛瘘一旦形成，往往很难自愈，临床治疗仍以手术为主，如何减小损伤，在保证肛门功能的前提下减少并发症和避免复发是复杂性肛瘘治疗的重点和难点。杨巍教授结合自身肛瘘诊治经验，将复杂性肛瘘的手术治疗原则总结为“常中有变、顺势而为、顺藤摸瓜、步步为营”的十六字治则[11]。“常中有变”是指肛瘘作为肛肠科的常见病，也有其一定的规律可循，可通过Goodsall定律并根据外口的分布来推测肛瘘的内口位置及瘘管走向，但复杂性肛瘘瘘管一般形态及走向变化多端，应根据具体情况制定个性化的手术方案。“顺势而为”是指手术中每一次切割分离均应谨慎精准，一方面要尽力全面处理所有病灶，注意是否遗漏支管和残腔，这是手术成功与否以及是否复发的关键因素；另一方面又要注意保护正常组织，尽可能减少损伤，在祛除病灶和保护功能之间找到平衡。“顺藤摸瓜”指手术中应顺着肛瘘走向一步一步剥离瘘管直到找到内口的位置，连藤带瓜一并切除才能治愈肛瘘。“步步为营”是指对于复杂性肛瘘不应强求一次性根治，可分次手术，每一次治疗为下一次治疗作铺垫，每一次手术为下一次手术创造条件，逐步推进，通过分次手术变复杂为简单，既做到保护肛门功能，又最终治愈复杂性肛瘘。

4.1 术前明确诊断与评估 杨巍教授强调，复杂性肛瘘术前必须明确诊断和全面评估，尤其是高位复杂性肛瘘。首先询问病史，体格检查，通过视诊、触诊、肛门指检、肛门镜检查、探针检查等初步评估。若伴有全身症状、合并潜在疾病或诊断不明确者需进一步做实验室检查，同时还需与肛周其他化脓性疾病相鉴别，如化脓性汗腺炎、肛周毛囊炎、藏毛窦、骶尾部肿瘤、恶性病变感染等。正确寻找肛瘘内口，了解瘘管的分布及走向对复杂性肛瘘手术方案的制定至关重要，放射影像学评估可提供准确的术前定位和鉴别诊断依据，临床应用较多的辅助检查方法为直肠腔内超声和肛周核磁共振(MRI)检查[12]。直肠腔内超声可以清楚显示瘘管的走行及内口位置，而MRI不仅能显示瘘管走向及明确内口位置，还可显示出肛周组织结构，观察到瘘管与括约肌间的关系，帮助确定肛瘘位置、走行及分类，对可能存在的高位脓肿和隐匿支管诊断准确率更高，有助于避免术中肛门括约肌损伤，减少术后复发[13-14]。而术前结肠镜检查有助于排除肠道肿瘤，并鉴别由炎症性肠病引起的肛瘘，对临床治疗亦有重要指导意义。

4.2 术式灵活选择 复杂性肛瘘手术治疗的总体原则是既要保全肛门功能，又要彻底治愈肛瘘，结合术前诊断，灵活选择合适的术式。杨巍教授常依据以下几个方面进行术式的选择：①根据瘘管长短。瘘管短的可直接切开或切除，瘘管长的应保留皮桥，可采用隧道拖线的术式以保留部分瘘道，或采用对口切开引流的术式将瘘管整管切除，保留两切口之间的皮肤；②根据管径粗细。管径细的瘘管可整管切除，管径粗的瘘管经充分搔刮后予以旷置引流；③根据肛瘘内口位置高低。对于肛管直肠环上有内口者，若肛管直肠环正常有弹性，则其以上的瘘管需挂线处理，对于切割挂线失禁风险大的应采用虚挂线引流，对高位肛瘘伴有难以处理的残腔的可采用虚实挂线法，待高位瘘管及残腔肉芽填充、创面缩小、变浅，接近挂线部位时再紧线，脱线后不致于形成较大缺损，可有效保护肛门直肠形态和功能完整，若肛管直肠环硬化无弹性，则应根据硬化的严重程度和范围大小考虑是否可以直接切开高位瘘管或部分切开与挂线并用，若肛管直肠环以上无内口，高位瘘管部分予以剥除或对瘘管壁及管腔顶端进行搔刮后以旷置为主。高位复杂性肛瘘手术难度大，术后并发症、后遗症多，复发率高，是世界公认的难治性疾病。杨巍教授通过多年的临床实践与经验积累，首创了“对口切开旷置结合垫棉法”治疗高位复杂性肛瘘，主要操作步骤：①对口切开，于肛瘘外口及瘘管行经肛缘处分别做2个切口，从外口将瘘管潜行剥离，并从近端切口处牵出，保留2个切口之间的皮肤及正常皮下组织；②旷置，沿瘘管方向继续剥离瘘管至肛直肠环上方，管腔顶端刮除腐败组织及增生肉芽组织，清除齿线感染灶及原发内口，修剪创面呈口宽底小的“V”形，以保持引流通畅；③垫棉，术后1周待创面脓腐已尽、分泌物减少时，加用垫棉法压迫2个切口之间的皮肤，以加速其与潜行创面的粘连愈合[15]。对口切开旷置结合垫棉法的优点在于通过对口切开，变大切口为小切口，减少损伤，缩小创面，维护肛门主体结构，防止肛周结构变形，痛苦少，疗效高，然后以旷置避免损伤肛管直肠环,保护肛门自制功能，最后以垫棉促进组织粘连愈合,防止假性愈合，缩短了创面愈合时间，疗程短，费用低[16]。

4.3 术后重视创面管理 杨巍教授认为，复杂性肛瘘手术的成败一半在于手术本身，而另一半在于术后创面管理。术后患者每日早晚以清热利湿经验方促愈熏洗方(药物组成：虎杖、蒲公英、苦参、五倍子及当归)坐浴，如果创腔较大则应注意腔内的冲洗，以双氧水、甲硝唑液交替冲洗，并注意创面渗出物的量、质、色、味。若发现分泌物异常，应及时判断有无遗漏的支管或腔道，可进行肛指检查或探针检查，还可通过直肠腔内超声或肛周MRI以明确判断[17]。术后根据不同的阶段选择不同功效的中药换药治疗，初期以提脓祛腐为主，如红油膏、九一丹，中期以祛腐生肌为主，如三石散油膏，后期以生肌收口为主，如生肌散、白玉膏，并根据肉芽生长情况选择不同剂型的药物，如果创面平整、肉芽鲜红，宜用油膏、油纱布，若有胬肉隆起，需及时修平后上散剂。待创面肉芽生长到中后期时，应定期行肛指探查，以确保创面是否从基底部开始向表面生长，注意避免假性愈合，一旦出现肉芽异常增生致创口引流不畅，或是出现伤口粘连，应及时处理，必要时扩创引流。若伤口经治疗超过10周未愈，应通过肛周MRI或直肠腔内超声判断有无残留腔道存在。

5 特殊类型复杂性肛瘘的治疗

5.1 克罗恩病肛瘘 克罗恩病是一种可以累及肠道全层的病变，肛瘘是其最常见的肛周病变[18]。杨巍教授认为，对于克罗恩病肛瘘重在预防，对克罗恩病开展积极的治疗可有效预防肛瘘的发生，提倡中西医结合治疗，早期应用英夫利西等生物制剂的降阶梯治疗方案[19]，并结合中医辨证论治，可优势互补，提高疗效。中医对于克罗恩病强调辨证首辨虚实，活动期湿热较重，属实证，治以实炎方(药物组成：黄芩、黄连、黄柏、紫苏梗、藿香梗、苍术、厚朴、木香、车前子、马齿苋、茯苓、山药)清热利湿兼以健脾益气。缓解期多为脾气虚弱或脾肾两虚，属虚证，治以虚炎方(药物组成：炙黄芪、党参、仙茅、淫羊藿、茯苓、白术、山药、木香、马齿苋、黄连)健脾益肾兼以清除余邪[20]。同时提倡内外兼治，并创制炎宁灌肠液(药物组成：大黄、黄柏、五倍子、白及)灌肠治疗，使药物直达病所，可有效改善肠黏膜充血水肿,促进肠黏膜修复，促进溃疡愈合[21]。而对于克罗恩病肛瘘，杨巍教授强调在内科治疗的同时联合手术治疗，急性活动期采用挂线引流，非腺源性肛瘘行清创挂线引流，腺源性肛瘘采取保留括约肌的手术。挂线后拆线时机也很重要，待瘘管管径缩小至引流物直径时拆线，可保证瘘管闭合，否则长期挂线引流可导致管壁上皮化，使瘘管难以闭合。总之，手术的原则是必须在保护肛门功能的前提下治愈肛瘘或减轻症状，提倡损伤最小化的微创原则，应尽可能采用保留括约肌的术式，最大限度地保护肛门功能。

5.2 结核性肛瘘 结核性肛瘘是由于结核菌随粪便排出时引起肛门周围炎症而发展成的肛瘘，其起病较缓慢，局部疼痛不剧烈，多有反复发作史，病程较长，因临床症状不典型，易造成漏诊和误诊[22]。杨巍教授认为，对于可疑的患者应及时做相关筛查，尽早明确诊断，一旦确诊为结核性肛瘘，应早期、适量、联合、规律、全程地行标准抗结核治疗，换药时外用抗结核药物，如链霉素纱条等，并配合辨证治疗。若肛周局部可扪及硬索状物，外口凸起，脓水较稠，尿赤便干，舌红，苔黄，脉弦数者，为实证，宜清热利湿，方用二妙丸合萆薢渗湿汤加减；若局部未扪及硬索状物，外口凹陷呈潜行性，周围皮肤晦黯，脓水稀薄，伴消瘦乏力，纳差，舌淡，脉细弱者，为气血不足证，宜益气养血，方用八珍汤加减；若伴潮热盗汗，口渴，心烦不寐，舌红少津，苔少，脉细数者，为阴虚火旺证，宜滋阴清热，方用青蒿鳖甲汤加减。待病情稳定后再行手术治疗，手术原则同其他肛瘘，以保留括约肌术式为主，清除内口，处理好瘘管及支管，但此类患者瘘口一般愈合缓慢，易复发，术后需定期复查。

6 体 会

总之，杨巍教授认为对于复杂性肛瘘首先要明确诊断，辨明病因，对于克罗恩病肛瘘、结核性肛瘘等特殊的复杂性肛瘘要积极治疗原发疾病，内科药物治疗是为下一步外科手术治疗创造条件，术后注重创面管理的同时也应注意身体调理，避免出现腹泻、便秘等导致创面迁延难愈甚至肛瘘复发。高位复杂性肛瘘一般手术操作难度大，常可导致肛门括约肌不同程度的损害，术后并发症、后遗症多，术前应与患者充分沟通，让患者充分了解治疗的难度，有助于医患配合，双方共同努力才能更好地治愈疾病，并可防止医疗纠纷的发生。围绕高位复杂性肛瘘手术根治与保护功能这一矛盾，要充分权衡利弊，对于瘘管位置高、手术损伤大、易造成肛门失禁或已经出现肛门功能不佳者，手术会加重损伤肛门功能，不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重后果，应该允许患者在定期随访的前提下带瘘生存，通过对瘘管通畅引流，可明显减轻症状，提高患者生活质量[23]。一直以来国内外学者也在不断探索复杂性肛瘘的微创治疗方法，其手术方法多种多样，如拖线疗法、黏膜瓣或皮瓣推移术、肛瘘结扎术、肛瘘镜、肛瘘栓栓塞术、纤维蛋白胶封堵术、干细胞填充术等，各种术式各有千秋，但对于复杂性肛瘘应根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法，制定个体化的治疗方案，并在临床实践中不断改进术式，以期能在手术根治与保护功能之间寻找到最佳的平衡点，尽可能让患者以最小的代价获得最大的受益。