郭军教授基于年龄特点分型辨治病理性遗精临床经验※

张继伟 高庆和 余国今 晏 斌 刘胜京 刘 煜 康利平 王 福

(中国中医科学院西苑医院男科，北京 100091)

遗精是指非性交而发生的精液外泄的生理现象，但若频繁遗精，且伴有头晕目眩、腰痠腿困等症状则为病理性遗精，其具体的发病机制尚不明确，可能与心理因素、频繁手淫、过度疲劳、泌尿生殖系统炎症刺激等有关，属中医学梦遗范畴，中医药在本病的治疗中优势突出[1-2]。

郭军，中国中医科学院教授，硕士、博士研究生导师，博士后合作导师，享受国务院政府特殊津贴专家。郭军教授从事男科临床工作30余年，在男科病的治疗方面积累了丰富经验。郭军教授认为，对于病理性遗精应根据患者不同发病年龄阶段的脏腑生理特点进行分型论治。现将郭军教授辨治病理性遗精的临床思路和用药经验介绍如下。

1 青少年和中青年从心论治，重视湿热之邪

1.1 从心论治 青少年和中青年为“二八”到“六八”之间的人群，此年龄阶段的病理性遗精心起着主导作用，且与肝、肾关系最为密切。明·梁学孟《国医宗旨》谓：“凡十六七岁童子而梦遗者，慎不可补，清心自安。”青少年正值发育期，天癸逐渐充盈，心火旺盛，性欲逐渐增强，导致手淫或过早性生活，但其心理承受程度较弱，身体功能发育尚不十分完全，易出现腰痠、乏力、健忘，注意力不集中，影响正常工作和学习。心者神明之府，日久致心神不宁，再者由于学习紧张而思虑过度，或对手淫认识不足，心理压力较大，有自卑感、恐惧感，日久耗伤心气致神不守舍，而出现病理性遗精[3-4]。正如清·陈士铎《辨证录·梦遗门》言：“人有用心过度，心动不宁以致梦遗者。”而对于中青年人，体质强盛，天癸充盈，心阳旺盛，性生活频率相对较高，易纵欲过度，而致肾阴不足，再者现代中青年人工作强度高，生活节奏快，易于紧张焦虑或抑郁，致气机郁滞或亢进，日久化火，导致心火亢盛，心火过旺容易煎熬肾中阴液，日久致肾气无以涵藏，而出现病理性遗精[5]。清·林珮琴《类证治裁·郁症论治》言:“思郁伤神，精滑，神伤必不摄肾，故遗精淋浊。”郭军教授同时指出，临床中单纯心阴不足、心火亢盛者较少见，常以复合证型出现，可概括为以实证为主要表现的心肝火旺证，以虚证为主要表现的心肾不交证。

1.1.1 心肝火旺证 多见于“二八”“三八”年龄阶段的患者。

临床表现：情绪低沉或敏感多疑，或不敢与他人交流，自卑感重，心胸烦闷，易怒，无心学习或工作，夜间多梦，多为怪梦或春梦，甚至难以入睡，或见头疼两侧痛，口苦，大便干燥或大便溏薄，舌质红边尖甚，苔微黄，脉弦或弦数。此年龄阶段者性欲初萌，心肝气旺，若受不良信息影响，手淫频繁过度，肝气生发太过，致心火旺盛，而见遗精，又过度关注遗精本身，导致心理压力过大，引起情志失调，肝疏泄太过，而诱发病理性遗精，最终形成“遗精—焦虑—遗精”的恶性循环，打破此恶性循环的关键在于疏肝敛肝，条畅心神[6]。日本·丹波元坚《杂病广要》言:“梦遗属郁滞者居大半。”元·朱丹溪《格致余论》言：“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”

治法：清心除烦，疏肝解郁。

处方：自拟清心敛肝饮。药物组成：贯叶金丝桃6 g，栀子10 g，柴胡10 g，姜黄6 g，白芍15 g，香附12 g，茯神15 g，生牡蛎30 g，生甘草6 g，生龙骨30 g，炒白术12 g，蝉蜕6 g，桂枝6 g。贯叶金丝桃味辛性寒，味辛疏肝行气解郁，性寒能清气机郁久之火；栀子性寒，清利三焦火热，清心除烦，二者共为君药。柴胡、香附、白芍疏肝解郁，且白芍酸甘收敛，又可防止辛散太过；茯神、生牡蛎、生龙骨、桂枝养心与重镇安神并用，并以桂枝交通营卫，以上共为臣药。炒白术厚土气，以防木旺乘土；蝉蜕、姜黄辛散，取“火郁发之”之义，以助君臣之功，以上共为佐药。生甘草清热安神，调和药性，为使药。郭军教授指出，本方可根据季节的不同而相应调整，如春季可加防风以散气；夏季可加苦参以寒湿气；秋季可加桔梗缓秋刑以提气；冬季可加吴茱萸以温气。

1.1.2 心肾不交证 多见于“四八”“五八”“六八”年龄阶段的患者。

临床表现：遗精每月多于2次，遗精后腰痠腿困，乏力，盗汗，多梦或难以入睡，烦躁不安，小便短数或色黄，舌尖点刺，苔少，脉细或细数。此年龄阶段人群的特点为工作节奏快，工作用心高度专一，经常熬夜，心阳旺盛，日久导致心阳升散过度，心火偏亢，耗伤肾中阴液，导致心火不能下暖肾水，肾水亦不能上济心火[7]。或房事、手淫不节，生殖之精施泄过度，而致肾精亏虚，肾阴不足以涵蓄相火，致相火僭越引动心火亢盛，最终导致心肾不交而频见遗精[8]。明·黄承昊《折肱漫录》言:“梦遗之证……非必尽因色欲过度,大半起于心肾不交。”

治法：滋阴降火，宁心安神。

处方：自拟三黄止遗方。药物组成：生地黄15 g，熟地黄15 g，肉桂3 g,酸枣仁30 g，黄连10 g，女贞子15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏10 g，墨旱莲12 g，党参10 g，生牡蛎30 g，莲须10 g。生地黄性寒，质地润泽，可滋阴清降精室相火；熟地黄性温，善于滋肾阴补已泄之精；黄连味苦入心，清上炎之实火，三者共为君药。肉桂合黄连交通心肾；酸枣仁养心安神，又善于固涩肾精；墨旱莲、女贞子凉血滋阴，一方面清降上亢之火，一方面滋已伤之阴，以上共为臣药。在遗精患者中大部分兼有柴胡证，因此选柴胡、黄芩、清半夏、党参取小柴胡汤之义以和解少阳；生牡蛎为质重有形之品，善于镇静安神，且有一定滋阴之功；莲须固肾涩精，以治其标，以上共为佐使。郭军教授指出应用本方时注意两点，一是以心火亢盛为主要表现者，可减轻熟地黄用量，加清心降火之品，如莲子心、淡竹叶、麦冬心等；二是对于以肾阴亏虚为主要表现者，可加滋阴固精之品，如知母、桑椹、石斛、山茱萸等。

1.2 重视湿热之邪 明·龚信《古今医鉴·遗精》有言:“夫梦遗滑精者,世人多作肾虚治……殊不知,此证多属脾胃,饮食厚味,痰火湿热之人多有之。”随着现代人饮食结构的改变，年轻人多喜食辛辣炙煿醇酒厚味，摄入甘味过度，脏腑蕴热,火毒结聚，损伤脾胃，湿浊内生，郁而化热，循肝经而扰精室，致遗精[9]。清·张温《张氏医通·遗精》言：“脾胃湿热之人，及饮食浓味太过，与酒客辈痰火为殃，多致不梦而遗泄。”

辨证:肝经湿热证 多见于“二八”“三八”“四八”年龄阶段的患者。

临床表现：遗精频繁，精液液化不良，或精液色黄质地浓稠，阴囊潮湿，或阴囊湿疹，或龟头色红，会阴部不适，大便黏腻不爽，尿色黄，或尿频、尿急，尿道灼热或涩痛感，口中黏腻或晨起口苦明显，舌质红，苔黄腻，脉滑或弦滑。这一证型的患者，经常服用辛辣肥甘厚味，或工作学习紧张，长期久坐，性冲动或性生活较为频繁，易于生湿化热，并易合并有泌尿系炎症[10]。

治法：清热利湿。

处方：自拟化浊清肝饮。药物组成：土茯苓15 g，虎杖15 g，黄柏12 g，绵萆薢15 g，积雪草12 g，车前子10 g，炒白术15 g，炒苍术10 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。土茯苓性味平和，善于健脾除湿，又能清利肝经湿热；虎杖清热利湿，入肝经而清湿热，二者共为君药。黄柏善清下焦精室湿热，以止遗泄；萆薢清利湿热，而利小便；积雪草清热利湿，兼有活血之功；车前子走下焦精室，以清热利湿，以上共为臣药。炒白术、炒苍术、陈皮健脾燥湿，以断生湿之源，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。

2 中老年从脾肾论治

中老年为“六八”以后的人群，此年龄阶段的病理性遗精与正气虚损有关，脾、肾两脏与之关系最为密切[11]。脾为后天之本，主运化，为气血生化之源，肾为先天之本，主生殖，涵蓄生殖之精藏于精室以生殖。《素问·上古天真论》言丈夫：“六八，阳气衰竭于上，面焦,发鬓颁白。”明·赵献可《医贯·梦遗并滑精论》言：“是故肾之阴虚，则精不藏。”明·缪希雍《本草经疏》言：“老人气不足以送精出窍。”男性自“六八”以后，天癸亏耗明显，脾虚不能摄精，肾亏不能固精，脾肾亏虚，失于固摄封藏之职，以致精关失守，生殖之精外泄。

辨证:脾肾两虚证 多见于“六八”以上的患者。

临床表现：遗精每月超过2次，平素腰膝痠软乏力，性欲低下，或腹型肥胖，纳食较差，口干欲饮，盗汗或自汗，大便溏薄或五更泄泻，夜尿增多，排尿无力，脉细或沉细。

治法：益肾健脾，固精止遗。

处方：自拟固本止遗方。药物组成：生黄芪30～50 g，山茱萸15 g，黑附子3～6 g，五味子6 g，刺五加15 g，煅牡蛎30 g，当归15 g，黄精30 g，红景天20 g，覆盆子12 g，沙苑子15 g，桑螵蛸12 g，炙甘草6 g。大剂量生黄芪补气健脾，脾气强盛则统摄生殖之精力强；山茱萸补益肝肾，兼有固精缩尿之功；二者为君药。黑附子激发脾肾阳气以摄精；刺五加、红景天补益肾气；当归、黄精补气益血，以补滑脱之精，以上共为臣药。覆盆子、沙苑子、桑螵蛸补益肾气，且均能固精止遗；煅牡蛎、五味子收敛固摄，以上共为佐药。炙甘草调和药性，为使药。

3 顽固性遗精从痰瘀论治

临床中尚有部分患者病程超过1年，采用多种方法治疗效果均不佳或反复发作，称为顽固性遗精[12]。郭军教授根据“怪病多痰”及“久病多瘀”的理论，认为顽固性遗精根本原因在于痰瘀作祟。痰瘀随经络运行，上可扰清窍蒙蔽心神，引起情绪症状，下可壅塞输精管道，产生“离经之精”，内可影响脏腑气化导致气、血、津液运行失常[13-14]。正如清·冯兆张《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》言：“痰在人身，非血非气，生于脾土，谓之津液……凡有怪症，莫不由兹，故丹溪有十病九痰之论。”清·唐容川《血证论》言：“一切不治之症，皆由不善祛瘀之故。”因此，对于顽固性遗精，郭军教授主张从痰瘀论治，治疗上采用化痰活血通因通用的治疗方法，慎用补涩[15]。

辨证:痰瘀阻滞证 多见于病情反反复复，病程超过1年者。

临床表现：遗精日久不愈，自觉尿道涩痛，或尿道龟头部位蚁行感，或自觉身体不适难以名状，面色晦黯无光泽，形容憔悴，精神敏感、多疑，少腹、会阴及阴囊胀痛不适，舌质黯红，或有瘀斑，脉沉涩。

治法：化痰散瘀，通经止遗。

处方：自拟夏七通经方。药物组成：法半夏10 g，三七9 g，胆南星6 g，鬼箭羽12 g，鸡血藤15 g，竹茹10 g，川芎10 g，青皮10 g，郁金15 g，党参15 g，茯苓15 g，陈皮10 g，炙甘草6 g。法半夏善于祛脏腑之痰；三七功在活血化瘀，二者共为君药。鬼箭羽不仅善于活血化瘀，且能清经络郁热；鸡血藤活血化瘀；竹茹、胆南星辛散化痰，以上共为臣药。川芎行气活血；青皮、郁金行气消积解郁，以助活血、化痰，即气行则血行、气顺则痰消；党参健脾益气，以防化痰活血药日久损伤正气；茯苓、陈皮健脾除湿化痰，以断化痰之源，以上共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。

4 验案举隅

田某，男，29岁，从事财务工作。2019-01-16初诊。主诉：遗精7个月，每月3～6次，加重近1个月。患者未婚，平素有手淫，每周2～3次，平日熬夜较多，身体瘦弱，肌肤色黑而缺乏光泽。自诉其性格偏执，常自责，因手淫过度而导致身体状态欠佳，又难以控制，每次手淫后心情低落，曾服用六味地黄丸、固精丸类药物，稍有缓解，但易反复，遂来就诊。刻诊:形体瘦弱，腰膝痠软乏力，遗精或手淫后腰膝痠软加重，睡眠差，易夜间惊醒，手足心易出汗，性格偏执，心烦，盗汗，二便调，舌瘦质红，舌尖点刺，苔少微黄，脉细数，左寸脉弦。专科查体未见明显异常。辅助检查：前列腺液常规白细胞5～8个/高倍视野；卵磷脂小体正常。西医诊断：顽固性遗精症。中医诊断：梦遗(心肾不交证)。治法：滋阴降火，清心安神。予三黄止遗方加减。药物组成：熟地黄15 g，生地黄15 g，酸枣仁30 g，墨旱莲12 g，女贞子15 g，柴胡12 g，黄芩12 g，清半夏10 g，党参10 g，黄连10 g，生牡蛎30 g，莲须10 g，肉桂3 g，莲子心10 g，麦冬心10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共14剂。同时嘱患者清淡饮食，增强体育锻炼，避免熬夜，给予心理疏导，告知患者适度的手淫对健康没有危害，并建议配合心理医生指导。2019-02-03二诊，诉服药期间遗精1次，腰膝痠软明显好转，仍感乏力，睡眠较前好转，仍手足心易出汗，心烦盗汗较前好转，大便偏稀，日2～3次，舌质瘦，舌尖红，苔微黄，脉细数。患者仍感乏力、手足心仍汗出，考虑为气虚所致；大便偏稀考虑苦寒药物过多导致。初诊方加炙黄芪30 g、山茱萸10 g、太子参12 g，去莲子心。煎服用量同前，共14剂。2019-02-17三诊，诉服药期间未出现遗精，腰痠乏力已明显好转，睡眠明显好转，夜间亦无惊醒症状，手足心出汗明显好转，心情较前明显好转，大便日1次，质地尚可，舌质瘦，苔薄白，脉细。考虑患者仍有阴虚阳亢表现，在二诊方基础上加桑椹15 g、石斛12 g、焦三仙30 g。煎服用量同前，共14剂，以巩固疗效预防复发。后随访1个月未见遗精。

按：患者体型瘦弱，皮肤色黑而缺乏光泽，为先天肾阴亏虚不能濡养的表现。患者性格偏执，烦躁焦虑，夜寐差易醒，为心火旺盛之症，腰膝痠软乏力，遗精或手淫后腰膝痠软加重，盗汗，手足心汗出，为肾阴亏虚表现，结合舌脉辨证为心肾不交证，故以三黄止遗方辨证加减治疗，疗效甚佳。

5 小 结

病理性遗精虽为小疾，但对患者身体特别是心理方面负面影响巨大，对患者的日常生活、工作、学习也会造成严重影响[15]。郭军教授根据病理性遗精患者不同年龄阶段的生理特性进行分型论治，认为青少年和中青年患者应从心论治，可分为心肝火旺证及心肾不交证，创制清心敛肝饮及三黄止遗方治疗，并结合现代人饮食习惯及工作学习性质，重视湿热之邪造成的病理性遗精，常见肝经湿热证，创制化浊清肝饮治疗；中老年病理性遗精则主要与脾、肾关系密切，常见脾肾两虚证，创制固本止遗方治疗。而针对顽固性遗精，郭军教授主张从痰瘀论治，治疗上通因通用，常见痰瘀阻滞证，创制夏七通经方治疗。根据年龄特点分型辨治病理性遗精可执简驭繁，对临床治疗起到了一定指导作用。