基于运气学说和三因制宜论治新型冠状病毒感染肺炎※

刘延青 刘春梅 孔令伟

(北京交通大学社区卫生服务中心中医科，北京 100044)

新型冠状病毒感染肺炎(以下简称新冠肺炎)是感染新型冠状病毒而发生的急性呼吸系统传染性疾病，有一定的死亡率，世界卫生组织(WHO)将其定义为“大流行病”。我国在防治新冠肺炎中，借鉴2013年中西医结合治疗传染性非典型肺炎的宝贵经验[1]，根据中西医各有侧重、优势互补、协同取效的特点，中医药全程参与、深度介入，发挥了重要作用。我们运用中医“运气学说”及“三因制宜”理论，分析新冠肺炎的病因、病机、治疗及对疫情进行初步预测，以期对本病的中医辨治提供参考。

1 运用“运气学说”分析新冠肺炎病因病机

《内经》确立了“天人合一”的思想，把人与自然环境看作密切相关的统一体，认识到自然界的变化与人体的相关性，自然界的地理环境、季节、气候等因素对人体和疾病发生发展的影响，并认为疫病的发生、发展、控制与自然变化的周期性密切相关。“运气学说”是古人探讨自然变化的周期性规律及其对疾病影响的一种理论，我们可运用“五运六气”推测新冠肺炎的中医病因、病机，以及发生、发展、转归的大体时间[1-2]。

2019年为己亥年，天干起运，地支起气。天干为己土，己为第六个天干，偶数为阴，己为阴，2019年中运为土运不及，脾虚多发。地支为亥，己亥之年为厥阴风木司天，地支为气为木，木克土，气克运，脾气更虚，“终之气”，火盛克金；加之土运不及，生金不足，肺金气虚，故肺易受邪而多发病。《内经·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温疫。”2019年己亥岁终运时间是立冬后第4日(2019年11月12日)至大寒前一日(2020年1月19日)，终之运的主运是水运不及，客运是火运太过，意在五运的终之运即冬季不冷时常升温，冬季寒热交替，是暖冬。己亥岁终运的武汉光照少，阴雨连绵，环境潮湿，气温偏高且无风，湿、火、热、寒相互交争，又以湿、热表现较为明显，为病原微生物生长发育繁殖及传播提供了适宜的气候条件。2019年厥阴风木司天，则上半年风木之气主事，气候风气淫胜。所以，如果肝失疏泄或肝失濡养，肝火上炎、肝阳上亢，在天为风木，在人为厥阴，厥阴为肝，肝气克脾，则形成新冠肺炎发病的内因。2019年在泉之气为少阳相火，故下半年火气过胜。冬季应冷、应下雪、应收藏，然而2019年武汉立冬到大寒气温下降不明显，不冷反热，寒不当令，天地之气“失守、不迁正”(司天与在泉错位，气不及时到位)，天地不藏精反发散，导致肾不藏精，阳不潜藏，肾阳亏虚，脾失肾阳温煦，形成脾肾阳虚。“戾气”“时行之气”(致病物质)则乘肾气不藏时侵入。所以，在2019年12月疫情出现，即疫疠因天地之气失守，不在正位而发生。新型冠状病毒属于天地间“戾气”“疫邪”。《内经》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《瘟疫论》曰“瘟疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气”。“戾气”多从口鼻而入，夹寒湿上壅于肺，初期寒湿袭肺碍脾，枢机不利；中期寒湿阻肺困脾，或湿郁化热，湿热壅肺，肺失宣降，毒损肺络；重症期为寒湿闭肺伤脾(内闭外脱)；恢复期为肺脾气虚。湿郁化热，湿热壅肺，肺失宣降；邪热闭肺，腑气不通，毒损肺络；正不抵邪，或戾气太重，皆可形成内闭外脱等危重症[3-4]。

2020年为庚子年，此年的中运为金运太过，少阴君火司天，阳明燥金在泉。2020-01-20—2020-03-20初之气(大寒—春分)客气：太阳寒水，主气：厥阴风木。客生主，气相得而合，初之气，地气迁，燥将去，寒乃始，蛰复藏，水乃冰，霜复降，风乃至，阳气郁。风能胜湿，且蛰复藏，寒气侵袭。初之气时虽然风至，但天气寒，所以疫情会有发展，然后经半月(5天一候，三候是一节气)后有一个渐渐控制的过程。2020-03-20—2020-05-20二之气(春分—小满)客气：厥阴风木，主气：少阴君火。客生主，气相得而合，二之气，阳气布，风乃行，春气以正，万物应荣，寒气时至，民乃和[5-7]。此时，春季阳气生升，风气偏盛，风化湿，人体的寒湿状态会得到改善，疫毒赖以生存的条件会逐渐减弱或消失，所以疫情会渐渐缓解。因“湿”邪为患，湿邪重浊黏腻的特性，所以此疫情缠绵难愈，病情反复。

2 “三因制宜”辨治新冠肺炎

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则。这提示我们辨治新冠肺炎，既要把握疾病的辨证论治规律，还应遵循“三因制宜”即因人、因时、因地制宜原则，根据时令气候节律特点、不同地区的地理环境特点及患者的年龄、性别、体质、情志等，来确定治疗的原则。

2.1 因时制宜 即根据时令气候节律特点，来制定适宜的治则治法。因时的“时”指自然界的时令气候特点，年、月、日的时间变化规律。

武汉市2019年12月的气候应寒反暖，有22 d温度在10 ℃以上，且连续阴雨19 d，湿气蒸郁。这种气候特点决定了本次疫病为疠气夹湿发病，除了具有传染性，临床多表现为湿性“重着、黏腻、缠绵”的特点。如湿邪袭表，则周身困重，身热不扬；湿浊阻肺，气机不畅则憋闷气促，肺失宣降则干咳少痰；湿邪困脾，影响脾胃气机升降，则脘痞腹胀，乏力，头晕，食欲不振，便溏；且患者常反复或持续发热，病势缠绵不愈；舌苔多见白腻或黄腻等。此外，新冠肺炎的潜伏期为1～14 d，这些均与湿邪的性质和致病特征相关，故诊疗方案中多设医学观察期以观察疾病进展。由于发病早期、中期多具有湿重的特点，故治疗上多兼用祛湿化湿之法，并结合疾病进展组方用药[8]。

2.2 因地治宜 即根据不同地区的地理特点，来考虑治疗用药的原则。

结合武汉的地理环境，新冠肺炎属“寒湿疫”，治以宣肺透邪、健脾除湿为主。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》中的中医治疗方案将新冠肺炎归属于“疫病”范畴，其病因为“感受疫戾之气”。仝小林院士提出，武汉的新冠肺炎偏于“寒湿疫”，中医病名可以定为“寒湿(瘟)疫”，与其他专家“湿毒疫”的中医病名认识基本一致[9-10]。武汉为亚热带湿润季风气候，常年雨量丰沛，温暖而湿润，加之2019年的运气，冬季当寒不寒反热，肾气不藏，且2020年中运为金运太过，初之气客气为太阳寒水，所以2020-01-20后武汉疫情剧增，疫疠之气夹寒湿之邪从口鼻侵袭人体，病重患者多有慢性疾病，存在脾肾虚损的体质。《内经》载“察色按脉，先别阴阳”，阳病、阴病的性质、发展和转归是完全不同的。寒湿属阴，其特点为收凝、重浊黏腻、缠绵难愈，所以新冠肺炎属于阴病，且疫情会持续几个月，不会速战速决。从病位来看，病位在肺和(或)脾。《内经》载“形寒饮冷则伤肺”，且湿易困脾。病情分为4期：早期为寒湿袭肺碍脾，中期为寒湿阻肺困脾，晚期为寒湿闭肺伤脾(内闭外脱)，恢复期为肺脾气虚[4]。素体脾健者病情较轻，如果感“疫”邪重，且存在脾虚湿盛或脾肾俱虚者、有慢性病脏腑多有虚损和血瘀阻络者，邪毒不仅伤及气分，更易入营血而成瘀，甚至逆传心包，出现神志改变，预后多欠佳，危重或死亡率较高[11]。治以宣肺透邪、解毒通络、避秽化浊、健脾除湿为主。武汉市新冠防控指挥部医疗救治组2020-02-02发文推荐使用中药协定方(药物组成：生麻黄6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶苈子15 g,贯众15 g，地龙15 g，徐长卿15 g,佩兰15 g，藿香15 g，苍术15 g，茯苓45 g，生白术30 g，焦三仙各9 g，厚朴15 g,焦槟榔9 g,煨草果9 g,生姜15 g)治疗新冠肺炎。

结合广州的地理环境，新冠肺炎多属温疫犯肺(温热毒邪夹湿，但以温热毒邪为主，温热之邪易伤气耗阴)，治宜透热解毒，佐以益气养阴。广州属亚热带海洋性气候,《温病学讲义》中指出：“东南濒海之区，土地低洼，雨露时降，一至春夏二令，赤帝司权，热力蒸动水湿，其潮气上腾，则空气中常含多量之水蒸汽，人在其间，吸入为病，即成湿热、湿温。”岭南气温偏高，雨湿偏盛，既热且闷，影响肺之气化，吸入湿热之气难以从口鼻皮肤蒸发，而留着于脾，且岭南人多贪凉饮冷，令脾虚失运，再加平日以鱼鲜为餐，好食甘脂内脏及鸡犬龟蛇杂合之物，聚湿生痰，成为痰湿内伏之根源。故广州地区新冠肺炎的用药原则为：①芳香化湿类药物运脾化湿，芳香醒胃，用之最宜。少佐淡渗，慎用苦寒。因为芳香化湿药味薄质轻，具有芳化湿浊，通达表里，宣展气机而不伤津耗气，且兼化湿醒脾和胃的作用，与清热药物配伍颇合湿热证病机。常用药物有藿香、佩兰、青蒿、菊花、金银花、香薷等。②理气化痰之法亦为重要环节。《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”临床上常用茯苓、薏苡仁、陈皮、厚朴、白豆蔻、草果、枳壳等，以淡渗健脾，行气祛湿化痰。③清热当选用辛凉轻灵、清透性质的药物，此类药物有清热之效而无苦寒之燥，又有宣展气机、透邪外出之功。常用药物有石膏、知母、麦冬、芦根、天花粉、沙参、竹叶等，且善用鲜品。《温病条辨》对于苦寒药的运用有告诫“于应用芩连方内，必大队甘寒以监之，但令清热化阴，不令化燥”。寒凉药久服致脾胃更伤，凡用知母、黄柏、黄连等寒凉药，可少加枳壳、陈皮以行之，以防气机凝滞。广州市第八人民医院应用肺炎1号方(透解祛瘟颗粒，君药：山慈姑、连翘；臣药：柴胡、青蒿、蝉蜕、前胡、金银花、黄芩、苍术；佐药：乌梅、黄芪、太子参、茯苓、鸡内金、川贝母、玄参；使药：土鳖虫)治疗广州新冠肺炎患者，可改善轻型患者临床症状，减少重型发生的趋势[12]。

结合北京的地理气候，新冠肺炎多属疫邪袭肺(疫邪多有外寒内热夹湿的特点)，治宜清肺透邪化浊，佐以益气养阴。北京的气候为典型的暖温带半湿润大陆性季风气候，冬季寒冷干燥，春季多风燥，结合患者体质多外寒夹内热(湿热、痰热、阴虚内热、痰瘀化热)，且多脾虚。所以，北京新冠肺炎的中医治疗早期多用辛温宣肺、清肺透邪、健脾化湿法，重型患者用清热化痰、活血通络、健脾化湿法，危重型患者用扶正祛邪，恢复期患者用益气养阴法。从普通型到危重型的治疗注意养阴敛阴不伤阴。《北京市新型冠状病毒感染的肺炎中医药防治方案(第二版)》推荐成人中医药治疗新冠肺炎方案，①疫毒袭肺(普通型)：治宜清肺透邪，益气化浊。药用黄芩15 g，知母10 g，炙麻黄10 g，杏仁(炒)9 g，白豆蔻(打)6 g，生薏苡仁30 g，桑白皮15 g，苍术10 g，生黄芪10 g，葶苈子15 g。②疫毒壅肺(重型)：治宜清热化痰，保肺平喘。药用生石膏(先下)45 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，金银花15 g，知母(炒)10 g，水牛角片30 g，浙贝母10 g，瓜蒌30 g，生大黄(后下)10 g，厚朴15 g，地龙20 g，葶苈子20 g，赤芍20 g，生黄芪20 g。③疫毒闭肺(危重型)：治宜化浊开闭，益气敛阴。药用全瓜蒌30 g，郁金10 g，葶苈子30 g，丹参30 g，地龙15 g，蚕砂15 g，苍术15 g，猪苓30 g，生大黄(后下)10 g，枳实15 g，炒栀子15 g，生晒参30 g。④气阴两虚(恢复期)：治宜益气养阴。药用沙参15 g，麦冬15 g，生黄芪15 g，神曲20 g，赤芍15 g，桑白皮15 g，地骨皮15 g，枳壳10 g，青蒿15 g，生地黄15 g。

综上可见，同一个疾病，由于所处的地域不同，所采用的治疗方法也不尽相同。武汉地区病性特点多为寒湿犯肺，故治以温肺化饮。广州地区病性特点多为温热毒邪夹湿，治宜清透热毒，佐以益气养阴。北京地区病性特点多为外寒内热夹湿，治宜清肺透邪化浊。

2.3 因人治宜 即根据患者年龄、性别、体质、生活习惯等不同特点，来考虑治疗用药的原则。

不同体质类型的个体，对疫邪的易感性不同，其发病情况及发展趋向也不同，正如《医宗金鉴》所载“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”张仲景言“四季脾旺不受邪”，脾健运者，即使感染新型冠状病毒，一般不会发病成为无症状感染者或仅表现为轻型；若患者素阳气胜，邪多从热化而成湿热蕴肺的轻型，湿毒蕴肺的普通型，或化燥伤阴，内传营血而成疫毒闭肺或气血两燔证的重型；若患者阳气素虚，正不胜邪，邪易从寒化，而成寒湿郁肺的轻型，患病后阳气进一步削弱，以致寒邪势张，直入三阴，而成内闭外脱的危重型。又湿邪易夹寒夹热等六淫之邪，合并心脑血管病、糖尿病等基础病的患者，其临床表现更为多样性，病程及病情又各不相同。所以，临床中应用相应对证的散寒化湿宣肺、清热解毒利湿、益气温阳固脱、益气养阴清余毒等治法，这在各地诊疗方案中证型及治法不一中充分体现了这一点。脾虚湿盛体质之人对本次疫情具有易感性。各地治疗均用芳香化湿、健脾化浊的药物，慎用过多辛温解表以防伤阴、慎用过多苦温辛燥之品以防从阳化燥耗伤阴血，也不可过用苦寒、咸寒之品，以防伤脾胃伤阳气，甚至从阴化寒，导致误治变症[13]。

此外，因不同年龄阶段的人群气血盛衰不同，先天因素和后天环境的不同，妇女经、带、胎、产等特殊生理特点，即使是同一种疾病，治法上也应有所区别。四川省、北京市将儿童治疗方案纳入其中，北京市将儿童新冠肺炎证型分为疫毒蕴肺证和疫毒闭肺证，治以清热解毒化湿、宣肺化浊养阴为主[8]。河北省根据不同人群(普通人、孕妇、儿童、老年人及患有基础疾病者)灵活制定不同的预防处方，如针对孕妇兼顾治病与安胎2个方面，用药上增加桑寄生、续断、菟丝子等安胎之品，使不同人群分别得到合理的预防。甘肃省则根据不同人群(普通人、虚人、密切接触或武汉返甘人)制定了不同食疗及口服汤药预防方案[8]。

3 小 结

从运气可知气化多少有太过、不及，中医运气学说可以推演气候变化，预测新冠肺炎的发生、发展及转归，分析病因病机、制定治则治法、指导临床用药，应该予以重视和积极运用。张伯礼院士认为，新冠肺炎病因为感受“疫”邪，临床多兼湿，核心病机特点为“湿毒袭肺”，病位在肺，涉及脾，肺脾同病[10]。该病发病时令相同，病性存在一定相似性，但由于各地地域因素、气候因素不同，造成病机属性存在差异，各地区新冠肺炎中医治疗方案显示出了明显的差异；同时根据不同人群的体质因素，制定出不同体质人群的预防方案，更有针对性。在“三因制宜”理论指导下，中医治疗新冠肺炎能够显著减轻患者的发热、咳嗽等临床症状，缩短病程，提高临床治愈率，减少轻症转危重症发生率[14]。这提示我们既要把握本病的一般辨证论治规律,还应灵活运用“五运六气”学说，结合“三因制宜”原则[15]，灵活变通，辨证施治，这对于战胜疫情具有重大意义。