倪光夏教授运用通督调焦针刺法治疗泌尿生殖系统疾病经验

李秋芬 赵瑞瑞 朱佳会 杨永超

(南京中医药大学2017级硕士研究生，江苏 南京 210029)

泌尿生殖系统疾病包括女性和男性所有泌尿道及内外生殖器的病变，如女性的泌尿道感染、子宫及附件炎症、盆腔炎、不孕症、月经病等，以及男性慢性前列腺炎、前列腺增生、性功能障碍等。此类疾病对患者来说具有一定的私密性，长期迁延不愈往往造成患者精神和心理上的继发性损害。

西医治疗多以针对症状的抗感染、调节激素水平或手术治疗为主，对于合并精神心理问题的患者常难以收效。

倪光夏，南京中医药大学教授，江苏省第二中医院主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，医学博士，博士后，首批江苏省中医药领军人才，江苏省中医药重点学科及重点临床专科针灸学学科带头人，中国针灸学会理事，中国针灸学会临床分会秘书长，江苏省针灸学会急症专业委员会主任委员。倪教授从事针灸临床与科研30余年，将针灸传统理论与现代研究成果相结合，认为泌尿生殖系统疾病常涉及上、中、下三焦及督脉，是各脏腑功能失调共同作用的结果，体现了中医的整体观念，因此治疗上也必须从整体入手。“通督调焦”针刺法便是在此基础上总结而来，此针法在临床上多用于治疗女性月经病、不孕症、盆腔炎及围绝经期综合征，男性慢性前列腺炎、前列腺增生、性功能障碍等，疗效显著。现将倪教授“通督调焦”针刺法治疗泌尿生殖系统疾病经验介绍如下。

1 “通督调焦”的理论基础

1.1 三焦 “三焦”首见于《内经》，但后世历代医家及医籍对三焦的论述不一，主要为2种观点，一是认为三焦为六腑之一，分布于胸腹腔，有“孤腑”之称，《难经·三十八难》曰“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别焉，主持诸气”；二是认为三焦是划分内脏的区域部位，以横膈和脐为界分为上焦、中焦和下焦。《灵枢·营卫生会》曰“上焦出于胃上口……贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”。因此，上焦主要包括心、肺，中焦主要包括脾、胃，下焦主要包括肝、肾、膀胱、小肠、大肠等，三焦的主要生理功能包括通行元气和运行水液[1]。元气是人体生命活动的原动力，根源于肾，由肾所藏先天之精所化生。三焦是气升降出入的道路，总司全身的气机和气化功能，元气通过三焦而散布周身，内脏腑，外达腠理，从而激发和推动脏腑组织的功能活动。三焦同时是全身水液上下输布运行的通道，肺、脾、肾等脏腑协同完成水液的输布和排泄。肺司呼吸，主一身之气，主行水，并具有宣发和肃降功能，为人体运行“气”和“水液”的主要脏腑，一方面通过呼吸运动吸入清气，排出浊气，维持人体生命活动；另一方面与心配合，使清气与脾胃运化腐熟产生的精微物质通过心生化血液，上下运送到各个器官，支持各脏腑的功能。脾主运化，包括运化水谷及运化水液，是人体赖以生存的气、血、津液产生的基础，并参与其排泄过程。下焦的功能主要体现在肝、肾的功能上，肝藏血，女子以血为本，又女子以肝为先天，肾藏精，肝肾同源，精血互可化生，因此下焦肝、肾的功能与女子经带胎产及男子泌尿生殖均有着密切的联系。肝主疏泄，肝通行全身之气，是保证脏腑气机协调的基础，肾藏先天之精化生的元气，运行至胸中，胸中气海中的宗气下至脐下以资先天之气，合为一身之气。另外，《景岳全书》曰“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又必赖后天为之资”，阐述了脾与肾、先天之本与后天之本的相互资生关系，而上述各生理过程的完成，皆以三焦为通路，又以三焦通行元气为动力，其中涉及到三焦的一个重要的功能即为“三焦气化”。由此可见，三焦对气血津液运行的不同环节发生作用,从水谷精气的生成,到气血津液的运行及调畅,直至布散到组织器官,提供相应的血液灌注,维持人体各系统功能的正常运转，也是人体泌尿生殖系统正常运行的生理基础[2]。

1.2 督脉 《素问·骨空论》曰“督脉者，起于少腹以下骨中央，女子入系廷孔，其孔，溺孔之端也，其络循阴器合篡间，绕篡后，别绕臀……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……内侠脊抵腰中，入循膂络肾；其男子循茎下至篡，与女子等”。其外行线分布在人体背部正中，与六阳经、阳维脉相交贯通，总督一身之阳气，为“阳脉之海”，能够调节十二经脉之气血，具有激发脏腑之气化功能[3]。任脉、督脉、冲脉“一源而三歧”，同起于胞宫，出于会阴，“经脉所过，主治所及”，三条经脉携人体精气从会阴部而出，因此均有治疗下焦盆腔泌尿生殖系统疾患的功能。另外，督脉入络脑，脑为元神之府，因此督脉为调神之脉。“神”是人体脏腑功能活动表现于外的高度概括，是人体功能正常与否的表现，可以说是人生命质量的外在反映。故而“调神”是恢复人体正常生命活动必不可少的指导原则。而督脉正是“调神”治疗的关键。

可见，三焦与督脉在人体生命活动中的作用主要通过三焦气化、督脉平衡阴阳及其调神作用来实现。明代赵献可首先提出“三焦气化”概念，人体的各种生理活动都涉及到上、中、下三焦,是肺、脾、肾多脏的复杂的作用过程[4]。之后历代医家对此概念有着不同的理解和阐述，但多认为“气化”是指通过气的运动而产生的各种生理变化[5]，是气推动脏腑进行功能活动而完成人体物质转化的过程，与人体的生命活动息息相关[6]。韩景献[7]认为，三焦气化在脏腑功能的正常发挥中起到了举足轻重的作用，生理状态下，三焦是正气流行的通道，病理状态下，三焦就成了邪气传变的通道。三焦作为气化之总司，总领五脏六腑的功能活动。因此，恢复三焦正常的气化功能对于保证人体各脏腑器官、各系统正常运行至关重要。调理三焦气化能够促进各脏腑功能正常运转，在女性可以从整体上调节“肾—天癸—冲任—胞宫轴”，相当于现代医学的“下丘脑—垂体—卵巢轴”，治疗多种妇科疾病；在男性可以调节“下丘脑—垂体—睾丸轴”及泌尿系统。督脉为阳脉之海，统诸阳，《难经·二十八难》曰“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉起于胞宫，出于下极会阴，循行于人体背部正中线，上至于脑，为周身之阳气所汇聚处，督脉旁有夹脊穴、背俞穴，背俞穴为足太阳膀胱经穴，是五脏六腑之气输注于背部的腧穴，因此背俞穴“位阳”而“治阴”，“位表”而“治里”。背俞穴接受督脉经气的支配濡养相关脏腑，故督脉沟通了人体表里、内外和阴阳，其既能调阳，又能调阴，使阴阳失调的机体重归“阴平阳秘，精神乃治”的状态[8]。因此，针刺督脉腧穴可平衡人体阴阳。石学敏[9]认为，“百病之始，皆本于神；凡刺之法，先醒其神；神调则气顺，百病除矣”，可见，“调神”是治疗疾病的重要原则。多数医家认为，人之“神”由“心”和“脑”共同所主，如张锡纯在《医学衷中参西录》中所说，“神明之功用,原心与脑相辅而成”。“神”统归于心而出于脑，“心藏神”“脑为元神之府”，督脉既属于脑又络于脑，络肾又贯心，与手少阴心经相联系，既联君主之官又通元神之府，故“通督”可“调神”[10]。

综上所述，中医学认为，人体是一个有机整体，各脏腑系统在结构组成上不可分割，在功能上相互为用，共同维持人体的生命活动，在病理上也相互影响，三焦各脏腑及其通道功能和督脉任何一方面的功能失调皆可反映于下焦而发病。“通督调焦”针刺法实际上是从人体整体功能失调来认识疾病的病理过程，并从“三焦”和“督脉”整体调整的治疗方法，是中医整体观念在治疗疾病过程中的体现。将“通督调焦”针刺法应用于下焦泌尿生殖系统疾病就是通过针刺人体上、中、下部和督脉的腧穴，通达督脉，三焦同调，从而使气、血、精、津、液正常生成、运行输布，脏腑各司其职，使机体恢复正常的生理状态。

2 “通督调焦”针刺法选穴及操作

“通督调焦”针刺法选取百会、神庭、膻中、中脘、天枢、关元、水道、中极、归来、次髎、中髎、下髎为主穴，若双侧穴则取双侧，根据不同的病证辨证配穴。操作方法：分前后2组穴进行针刺。针刺前嘱患者排空膀胱。患者仰卧位针刺第1组穴，取百会、神庭、膻中、中脘、天枢、关元、水道、中极、归来，穴区常规消毒，取0.30 mm×40 mm毫针(无锡佳健医疗器械有限公司)，百会、神庭平刺约20～30 mm，膻中向下方平刺约30～40 mm，中脘、天枢直刺约30～40 mm，关元、中极向下方斜刺约30～40 mm，水道、归来向内下方斜刺约30～40 mm，以出现针感向会阴部传导为佳，特定电磁波理疗仪(TDP)(重庆航天火箭电子技术有限公司，仙鹤牌CQ-23M)照射下腹部，留针25 min。患者取俯卧位针刺第2组穴，取次髎、中髎、下髎，穴区皮肤消毒，选用 0.30 mm×75 mm毫针，下髎垂直进针，中髎针尖向外下方呈75°左右进针，次髎针尖向外下方呈50°左右进针，均进针约70 mm，行提插捻转，使针感向会阴部传导，TDP照射骶部，留针15 min。每次均针刺前后2组穴，每周治疗2～3次，2周为1个疗程。治疗女性月经病时，根据患者不同病证及经期确定针刺时间及疗程。一般在经前针刺5 d左右，连续治疗3个月经周期为1个疗程。

百会为督脉穴，位于巅顶，又为督脉与足太阳膀胱经交会穴，头为诸阳之会，督为阳脉之海，针刺百会可通督助阳。神庭亦为督脉穴，位于额上，为督脉、足太阳、足阳明之会，针刺可宁神醒脑[11]。两穴共用，通督调神，平衡阴阳。膻中穴属“气海”，主要调节上焦心肺，司宗气的宣发与肃降，正如《难经·三十一难》中所言“上焦者……其治在膻中”。中脘为胃之募穴，天枢为足阳明胃经腧穴，胃与脾相表里，脾胃居中焦，为一身气机的枢纽，也是气血生成之后天之本，天枢与中脘调节脾胃升降之气，为调理中焦之气上下运行的重要腧穴[12]。关元为任脉穴，又是冲脉起始穴位，因此是充盛女子气血、维系胞胎、调理月经的重要腧穴。关元又是足三阴经的交会穴，是下焦促进元气生发，补肾之先天之气的代表穴位之一，此穴之处阴阳元气交会、精气聚集，针刺关元还能够促进血液运行，血行通畅，通则不痛[13]。水道属足阳明胃经腧穴，同位于小腹部，胃为水谷之海，冲任二脉气血充盛与正常运行有赖于正常的脾胃功能，故当冲任失调、气血不畅、经行腹痛时应取足阳明胃经之水道穴[14]。八髎穴是治疗女性月经病的常用穴位，其属足太阳膀胱经腧穴，足太阳膀胱经络肾、属膀胱。而督脉的第一分支，与冲、任二脉同起于胞中，出于会阴部，在尾骨端与足少阴肾经和足太阳膀胱经的脉气会合，故八髎穴与女子胞的作用密切相关[15]。八髎穴位于腰骶部，即盆腔的背侧，亦邻近胞宫，根据“腧穴所在，主治所及”，八髎穴可调节局部经脉气血，使局部气血调和，无气滞血阻之虞。八髎穴属于下焦穴，长针深刺治疗泌尿生殖系统、肛肠疾病[16]。现代解剖学表明，骶神经紧贴骶骨前缘骶前孔分出，沿骶骨前面外下方走行，其分支广泛分布于盆腔内及会阴部内外生殖器、泌尿系、肛直肠等部位，发挥生殖、排便的功能。骶神经是脊神经和副交感神经的混合神经，骶神经根包含了副交感传出和传入、躯体运动及感觉4种不同功用的神经纤维，当深刺八髎穴为核心的骶部穴时，产生针刺传入信号与支配盆腔脏器的传出神经高度重合[17]，因此八髎穴对盆底各系统疾病有快速、有效调整的效果。倪教授在针刺八髎穴时要求使用3寸毫针深刺，且务必使患者产生强烈的向肛门、会阴部位扩散的触电感。以上所述泌尿生殖系统疾病皆属盆腔内疾患，针刺八髎穴对神经功能的恢复起到重要作用。

3 典型病例

3.1 慢性前列腺炎 芦某，男，40岁。2018-12-14初诊。小便频急6个月余。患者6个月来小便频急，尿道轻度涩痛，排尿不畅，伴小腹会阴重胀感，夜间为甚，夜尿次数4～5次，尿后余沥。外院就诊查前列腺液常规：红细胞(-)，白细胞(+)，卵磷脂小体(++)。尿常规及泌尿系彩超未见异常。诊断为慢性前列腺炎。予抗生素及中药口服治疗1个月余后尿道涩痛缓解，但仍有小便频急，小腹坠胀不适反复发作，偶有腰部痠痛，影响生活质量，遂来诊。刻诊：小便频急，会阴部不适,尿后余沥，纳一般，夜寐欠安，舌黯红，苔黄腻，脉弦。西医诊断：慢性前列腺炎。中医诊断：精浊。辨证为湿热瘀阻证。治宜清热利湿，散瘀化浊。采用通督调焦针刺法，配以行间(双侧)、太冲(双侧)，均用泻法。每周治疗2～3次，4周为1个疗程，治疗2周后患者自诉尿频症状明显缓解，夜间偶解小便1～2次。第1个疗程结束小便次数基本正常，会阴部无明显不适，尿后余沥已缓。复查前列腺液常规：红细胞(-)，白细胞(-)，卵磷脂小体(++++)。继续巩固治疗1个疗程。

按：慢性前列腺炎是指前列腺在病原体或某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等为特征的一组疾病。其发病机制尚不十分明确，西医治疗以抗生素、α-受体阻滞剂和非甾体类抗炎镇痛药为主，但疗效尚不理想[18]。慢性前列腺炎属中医“精浊”“淋证”“白浊”等范畴，基本病机为湿热下注或湿热瘀阻。本例患者由于生活习惯以及工作性质，长期久坐致局部气血运行不畅，瘀滞不通，日久生湿，湿浊积聚，久而化热，湿热瘀结，三焦气道阻塞不通，反映于下焦，则小便涩痛，小腹坠胀不舒。治宜上、中、下三焦同调，恢复气、血、津液的正常运行[11]。针刺用通督调焦法，以恢复三焦功能。其夜寐欠安，舌黯红，苔黄腻，脉弦，为湿热瘀阻证，配行间、太冲疏肝理气，清利湿热。诸穴共用，则三焦气机条畅，湿热得清，神机复用，症结乃除。

3.2 闭经 吴某，女，23岁，未婚。2017-10-24初诊。月经停闭不行2年。月经史：14岁初潮，月经周期28 d，行经5～7 d，末次月经(LMP)：2015-10。2年前因长期情绪低落，忧郁难解，月经量逐渐减少，经色黯红，有血块，经期小腹胀痛，直至停闭不行。2016-02在当地医院查子宫及附件彩超示：子宫、双附件区未见明显异常。性激素六项显示卵泡刺激素(FSH)及黄体生成激素(LH)水平较低(具体不详)，心肺检查未见异常。曾予口服雌激素治疗，停服后月经再次停闭，已停用1年余。刻诊：平素常感心胸憋闷，善太息，舌紫黯，苔白，脉沉涩。西医诊断：下丘脑性闭经。中医诊断：闭经。辨证为气滞血瘀证。治宜疏肝理气，化瘀调经。采用通督调焦针刺法，配以血海(双侧)、太冲(双侧)。治疗次日，患者诉月经来潮，经量较少，色黯呈咖啡色，遂停止针刺，次月提前5 d开始针刺治疗，连续3 d，月经较前一个月提前2 d来潮，量较前增多，色黯红，经期3 d。继续巩固治疗2个月经周期，月经基本正常。

按：本例有长期情志不舒史，肝气郁结，失于疏泄，人体气机运行不畅，三焦不通，月水不行，发为闭经。倪教授认为，该患者因情志因素导致肝失于疏泄，阻塞三焦，又因三焦气道阻塞，胞宫气滞血瘀，经血瘀滞不行，因此治以通畅三焦为关键。督脉起于胞宫，出会阴而行于腰骶背部，其通畅充盛与否直接关系到女子经血是否能排溢顺畅，督脉总督诸阳，为阳脉之海，血液运行赖其温化、推动，与月经的形成正常排溢具有密切的联系。另外，督脉调神开窍，化解情志之症结。膻中位于胸部正中，宗气汇聚之处，可宽胸理气，疏理上焦气机；中脘为胃之募穴，腑会，天枢为足阳明胃经穴，大肠之募穴，均能调理中焦脾胃气机，使气机升降有序；下腹部六穴位于下焦，又是胞宫所在之处，可调畅局部经络气血，其中关元为任脉与足三阴经交会穴，为任脉要穴，“任主胞胎”，主治月经生殖疾病。百会、神庭位于头部，皆属督脉，调神宁心，另外，督脉起自胞宫，远道取穴使督脉得通，胞宫气血得畅[19]。八髎穴位于骶部，被广泛用于治疗局部腰痛及盆底疾病。如《铜人腧穴针灸图经》云：“中髎，治丈夫五劳七伤六极，腰痛，大便难，腹胀下利，小便淋沥，飧泻，妇人绝子带下，月事不调。”表明古人已将八髎穴用于治疗泌尿、生殖、结直肠方面的疾患。《针灸甲乙经》中提到上髎穴治女子绝子。次髎也为痛经等月经病的常规用穴[20]。患者经色黯红，有血块，经期小腹胀痛，舌紫黯，苔白，脉沉涩，为气滞血瘀之证，“调经肝为先，疏肝经自调”，配以太冲、血海，一则疏肝理气，气行则血行，二则活血化瘀，使脉道通利。诸穴共用，则三焦、督脉得通，气血运行无阻，经水排出通畅。

4 结 语

倪教授认为，泌尿生殖系统疾病表面上看虽是下焦为病，但其病机包括肺失宣肃、津液失调，脾失健运、气血失和，肝肾阴虚、精血不足，阴阳失衡、神机失用，病变部位涉及三焦各脏腑及督脉。“通督调焦”针刺法从中医整体观念出发，突出调神在治疗疾病中的重要地位，通调三焦，通督调神，使各脏腑功能协调，阴平阳秘，并结合现代医学解剖生理，直接作用于泌尿道及内外生殖器的局部神经系统，对妇科月经病、男性泌尿生殖疾病等均能取得较好的疗效。