运用柴芩温胆汤加减治疗化疗相关性恶心呕吐临证体会

李银银 骆学新

1 浙江中医药大学第二临床医学院 浙江 杭州 310053

2 绍兴市第二医院 浙江 绍兴 312000

化疗相关性恶心呕吐（CINV）是恶性肿瘤化疗中最常见的不良反应，严重者可给患者生理、心理带来极大痛苦，降低患者生活质量，甚至因为恐惧心理而中断化疗[1]。目前临床上多采用5-HT 3受体拮抗剂、NK-1受体拮抗剂、多巴胺、组胺、毒蕈碱受体阻滞剂、糖皮质类固醇等药物防治化疗相关性呕吐。中医药在治疗化疗相关性恶心呕吐方面具有一定优势。

骆学新主任中医师，系浙江省基层名中医、绍兴市名中医，从医30余载，擅长各种恶性肿瘤的术后康复，放化疗患者的辅助治疗，中晚期恶性肿瘤及疑难杂症的治疗。现将骆师运用柴芩温胆汤加减治疗化疗相关性恶心呕吐的经验介绍如下，以供中医临床治疗化疗相关性恶心呕吐作参考。

1 从“痰”论治化疗相关性恶心呕吐

骆学新主任认为，化疗相关性恶心呕吐可归属中医学中的“呕吐”，临床多见痰浊中阻证，肿瘤患者经过化疗后，受内外诸多因素的影响，容易出现脾失运化的表现。患者或脾胃素虚，或病后体弱，耗伤中气，脾虚不能化生精微，胃虚不能受盛水谷，运化失司，痰浊内生，上逆成呕，正如《景岳全书·杂证谟》云：“盖痰涎之化，本由水谷，使果脾强胃健如少壮者流，则随食随化皆成气血，焉得留而为痰……五脏之病虽倶能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰。”肿瘤患者多有情志不遂，或恼怒伤肝，肝郁化火，肝失疏泄调达，气机升降失常，土壅木郁或肝（胆）气横逆犯胃，导致肝脾不和或肝胃不和或胆胃不和，胃气上逆。或忧思伤脾，脾失健运，食难运化，痰浊内生，胃失和降，胃气上逆而出现恶心欲吐或频繁呕吐。

痰有狭义和广义之分，狭义的痰，是指呼吸系统的分泌物，广义的痰，则被认为是津、液因气化功能失常在人体内逐渐积聚形成的产物及其病理变化。

化疗相关性恶心呕吐的致病因素为无形的、广义的痰，在手术、化疗药物的作用下，脾胃运化失常，气机升降出入紊乱，易致津液运化不畅，湿邪内生，久则津液凝结成痰，痰凝阻碍经脉，气血运行不畅，再次形成新的痰浊。由此可见，痰是化疗相关性恶心呕吐的发病之本。

2 治则消痰理气、清胆和胃

治痰先理气，气顺则痰消。痰有在上、在中、在下之别，在中之痰，宜消。骆学新主任指出，化疗相关性恶心呕吐的病因多为在中之痰，可采取消痰理气、温胆和胃的治法，方选柴芩温胆汤加减。

《三因极一病证方论》[2]中介绍温胆汤：“治心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸症，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”温胆汤是在二陈汤理气化痰的基础上增加了清胆和胃的功效，《丹溪心法》[3]指出：“二陈汤一身之痰都能管，如在下加下引药，如在上加上引药”。柴芩温胆汤是在温胆汤的基础上加黄芩、柴胡二味药，临床见症较多，错综复杂，有无从下手之感者，只要内有痰气交阻之病机，均可用本方治疗，待痰开气行，再随症而治[4]。

3 病案举例

陈某，女，59岁。2019年3月22日初诊。主诉：胃癌术后2月余，化疗后13天。患者2019年1月10日在某医院行腹腔镜下胃癌根治术，术后病理：①胃体小弯侧溃疡型（瘤体大小3.3cm×2.5cm×0.5cm）低分化癌，部分为印戒细胞癌，浸润至浆膜，转移至（小弯侧）1/27只，（大弯侧）0/3只，（幽门下）0/7只，（第八组）0/2只淋巴结；②上、下切缘阴性；③（大网膜）纤维脂肪组织。病理诊断为PT2N1M0，分期II期。术后已行2次化疗，末次时间为2019年3月9日。辅助检查：2019年3月8日血常规：RBC 3.54×1012/L，Hb 102g/L。诊见：不思饮食，恶心欲吐，嗳气反酸，腹胀，口臭，稍感乏力，悲观厌世情绪明显，失眠多梦，大便尚正常，无便秘、腹泻便溏。苔黄厚腻，脉弦滑。方药如下：姜半夏、陈皮、枳壳、姜竹茹、炒黄芩、柴胡各10g，茯苓、车前子（包煎）、泽泻、薏苡仁、煅瓦楞、蒲公英、仙鹤草各30g，焦山楂、六神曲各20g，鸡内金、浙贝母、乌药、木香各15g。7剂，水煎温服，每日2次。

2019年3月29日二诊，患者胃纳好转，仍有恶心感，但无呕吐，腹胀、口臭改善，舌苔仍厚腻，便秘。在上方基础上加苍术15g，厚朴、莱菔子各10g，加强健脾燥湿，行气宽中，降气化痰之功，加生白术30g以，健脾通便。14剂，水煎温服，每日2次。

2019年4月12日三诊，患者大便通畅，睡眠改善，无明显恶心呕吐，苔厚腻较前好转，上方基础上改生白术为15g，去苍术、厚朴、莱菔子。后患者继续接受化疗，未再出现明显的化疗相关性恶心呕吐，长期门诊治疗中。

按：该患者胃癌术后、化疗后，出现恶心呕吐、不思饮食，正气受损，脾胃运化失常，痰饮内生，复由情志不遂，胆失疏泄，气郁生痰，痰浊内扰、胆胃不和，胃失和降，出现恶心呕吐、不思饮食，胆为邪扰，失其宁谧，则心烦不眠、夜多异梦。西医诊断化疗相关性恶心呕吐，结合病史、体征及其舌脉象：患者恶心呕吐、不思饮食、苔黄腻、脉弦滑，中医辨病属呕吐，辨证当属痰热中阻，胆胃不和，肝郁气滞。病位主要在胃，与肝脾密切相关，病机主要是胃失和降。治以消痰理气、清胆和胃，方选柴芩温胆汤，随症加减。是方中，柴胡疏肝解郁，轻清宣散，黄芩泄热燥湿，清肃沉降，两药相伍，一升一降，既可布达少阳气郁，发越少阳火郁，调畅少阳之气机，又可清泄肝胆之湿热，黄芩性寒，炒后减其寒性，以免苦寒伐胃。张锡纯对黄芩、柴胡的解释为：柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者。半夏辛温，燥湿化痰，降逆止呕，经姜制后减半夏毒性，增降逆止呕之功。竹茹甘寒，入胃经，功能清热化痰，除烦止呕，其质轻去实，性凉清热，味苦降逆，善清胃热，消积滞，止呕吐，为清胃降逆之良药，与半夏相伍，一凉一温，化痰和胃，除烦止呕之功倍。陈皮理气行滞、燥湿化痰，与半夏合用，体现治痰先理气，气顺则痰消之意。枳壳宽中下气、破气消积，性较枳实缓和，与陈皮合用，增强行气运脾之功。脾喜燥恶湿，湿盛加重脾虚，加入茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。患者舌苔厚腻，单凭茯苓除湿力道不足，加入车前子、泽泻、薏苡仁增强渗利湿热痰浊之功，提胃气，导水势。焦山楂、六神曲、鸡内金三味药为骆师常用的健脾开胃药，对于化疗后出现不思饮食者，加入三味药可增强消食化滞之功，食消脾自建。浙贝母为浙八味之一，具有清热化痰、散结解毒的作用，是方中唯一一味解毒散结药，因患者刚行化疗结束，正气严重受损，不可过用解毒散结药，过服更伤正气，不利于下一步治疗。仙鹤草微甘，补虚，入肺肝脾经，既能补气又能补血，为骆师常用的改善化疗后乏力、骨髓抑制的经验用药。乌药、木香合用，功能健脾消食，行气调中，治疗脘腹胀满，还可防止补药滋腻碍胃而增强滋补药的治疗效果。煅瓦楞消痰制酸，化瘀，软坚散结。患者舌苔黄腻，口臭乃胃热为患，蒲公英苦寒，归肝、胃经，清热解毒，善清胃热。全方不寒不燥，共奏清胆和胃、消痰理气、除烦止呕、疏肝解郁之效。

骆主任在治疗化疗相关性恶心呕吐时，认为其不是单纯的脾胃病，多为痰浊中阻，虚实夹杂，治疗时要重视消痰理气，补虚泻实。运用柴芩温胆汤治疗化疗相关性恶心呕吐时要注意要注意以下几点：一是辨证论治，胃纳不佳、恶心呕吐、苔白黄腻或厚润或浊，脉滑，可参照有是证用是方的原则，辨证加减；其次要顾护脾胃，不可再伤正气；三是兼顾治疗肿瘤，通补兼施，分清主次矛盾，适当运用抗癌药物；四是注意疏导患者情绪，肿瘤患者多有忧思抑郁情绪，加之化疗相关性恶心呕吐带来身体上的不适，遂出现厌世心理，注意及时纠正、解除患者焦虑、抑郁和悲观等不良情绪，做到身心同治。