积极老龄化背景下公办养老机构“医养结合”模式分析——以山东省H市某公办护养中心为例

冯韵卉，侯媛媛，刘美华，徐艳飞，马银平，乔燕妮，牛亚莉，王嘉懿，张卫华

（菏泽医专附属医院，山东 菏泽 274000）

1 医养结合发展的背景和必要性

人口老龄化成为21世纪全世界面临的共同问题，如何应对老龄化，成为全球应对的共同难题。由于我国人口基数大，人口老龄化速度增长快、老年人口数量多等特点，我国已经并长期处于老龄化社会。但目前我国养老服务领域发展相对薄弱，医养健康服务分离难以满足老年人的需求，给老年人口健康和积极老龄化发展带来巨大的挑战。

我国学者认为，要从养老保健服务体系入手实施积极老龄化战略，通过多元养老模式应对人口老龄化[1]。党的十九大报告提出，“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推进医养结合，加快老龄事业和产业发展”[2]。因此，医养结合模式是传统养老服务模式的延伸和拓展，推动医养结合模式发展是实现健康养老的重要举措。

总体来看，我国的医养结合模式仍处在探索阶段，本研究以H市护养中心为例，通过梳理积极老龄化背景下H市某公办养老机构在医养结合发展中的优势、劣势，力争为其他地区医养结合发展提供建议，为国家制定医养结合模式政策提供实践支撑。

2 公办医养结合模式的优势

本研究自上而下从宏观顶层设计、中观系统互动和微观落地服务三个方面剖析公办医养结合模式的发展优势。H市该公办护养中心投入运营以来，在医养结合工作的推进和践行方面取得了显著成效，并形成了自己独特的医养结合模式。

2.1 公办医养服务无缝对接的福利性和公益性 据H市民政部统计数据显示，截止2019年底，H市投入运营的养老服务机构共计168个，其中H市该护养中心作为公办医养结合养老机构，在医疗、教学和人才方面均有独特的优势。

一是公办医疗机构设立养老机构，为入住养老机构的老年人提供养老、医疗、护理、康复、辅助保健与心理精神支持等服务，使得养老机构有充足的医疗保障，即大病、急病在医院治疗，小病、慢病在养老机构解决。医院和养老机构在服务上实现无缝衔接；二是公办医养结合养老机构收费标准相对较低，具有一定的社会福利性。公办公营养老机构的收费（即床位费和护理费）标准由养老机构起草后报物价局审批，实行政府指导价；公办民营养老机构养老服务收费由养老机构运营方根据相关委托运营协议进行定价；民办养老机构养老服务收费则实行市场调节价。H市该护养中心作为公办公营养老机构，在收费方面一定程度上避免了为过分追求利润而导致的福利性和公益性大大削弱的现象发生。

2.2 形成四社联动的良性循环发展系统 在H市该护养中心所处的医养结合模式场域中，形成了以护养中心为中心，医院、学校和社会各界为支撑的动态发展系统，四个子系统之间通过不断的双向沟通和互动，形成“医、养、教、研、培、防”六位一体的发展战略，从供给侧给予此护养中心充足的制度、人力、资金和设备等保障，与此同时该护养中心向社会不断的输出养老服务相关专业人才与相关行业标准，推动整个健康养老行业的发展，从而实现了整个医养结合系统的良性运转和发展。

（1）H市该护养中心作为H市高校附属医院在民政部门备案的养老机构，与附属医院同属一个法人，因此在整体发展规划、管理制度建设以及人员、资金、设备等各个方面都得到附属医院的大力支持，为该护养中心自身的可持续发展提供了保障。（2）在医疗服务的提供方面，一是附属医院设立老年病科，进行老年人综合评估、慢性病诊治、健康管理等服务，为老年人提供早期、系统、专业、连续的医疗康复保健护理服务；二是由附属医院委派相关临床科室的医护技人员到此护养中心进行轮岗服务，开通双向转诊，为老年人就医、住院等开通便利服务的绿色通道，并对老年人常见病、多发病实施中西医诊疗、定期巡诊、危重症转诊、急诊救护等服务。（3）在养老机构与学校的互动方面，H市高校设置健康照护专业课程在此护养中心开展，目前该护养中心已成为老年服务与管理、老年保健与管理、中医康复技术、康复治疗技术专业的教学、实践基地，医疗、护理、医技医学生的见习、实习基地。一方面为该护养中心的日常工作提供了大量实习生资源和储备人员队伍，另一方面该护养中心也为相关专业的学生提供了实践教学的平台和实习基地。（4）在养老机构与社会的互动方面，一方面社会各界群众性组织到该护养中心开展志愿者服务活动，包括各民主党派、老年协会、志愿者协会等；另一方面，该护养中心作为山东省医养健康产业协会会员单位、H市养老护理员培训基地，承办区域内健康养老领域相关培训与比赛，并根据形势发展和养老事业发展需求，对老年护养工作进行理论研究和实践研究，在理论和学术方面出经验、出成果，在医养结合服务标准方面进行积极探索，起草相关行业规范，在健康养老和医养结合产业发展的初期，为其他养老机构在日常管理、服务标准等方面提供了示范。同时，根据养老服务实际需求，H市该护养中心积极参与适老化产品研发与应用，满足社会化需求。

2.3 分级分类管理突出特色的养老服务体系 根据马斯洛需求层次理论的观点，人的需求从低至高依次为生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我实现需求。从现实情况来看，老年人对养老服务的需求受生理状况、家庭环境、经济状况等因素的影响。H市护养中心根据老年人的生理、心理等实际情况，为自理、半自理、完全不能自理及失智的老年人提供分级、分区域的医养结合养老服务。目前已形成“以提供日常照护为基础、以照护失能、失智老人和提供精神文化服务为双特色”的全方位服务体系。

在特色照护方面，H市此护养中心建立失智老人照护专区——“时光驿站”，打造属于认知症老人的专属生活空间，并作为示范单位起草《失智老人医养结合服务规范》；在提供精神文化服务方面，此护养中心成立多个老年文体小组，开设一系列课程，丰富老年人的精神文化生活；对于精神状态欠佳、情绪波动较大等老人，由心理咨询师、社会工作者、营养师介入，并提供专业服务。

实践表明，H市该护养中心全面而有特色、有重点的服务模式受到了服务对象的好评。在连续四次的满意度调查中，服务对象的总体满意度得分均在9.00分（满分为10.00分）以上，且有93%的服务对象表示会向其他人推荐此机构。

3 公办医养结合模式存在的问题

3.1 生活配套服务外包监管难度较大 在医养结合的养老机构中，养老机构提供的是复杂性和高难度的养老服务，不仅包括养老护理服务和医疗服务，还涵盖了餐饮、物业、住宿、社工等各个方面，这就要求养老机构在各服务领域都要拥有充足的服务人员，以及具备高度综合性、跨行业的运营和管理能力。为了更好地向入住老人提供专业、优质、安全、便利的服务，目前养老机构大多引入社会力量，实行餐饮、物业、安保等单项服务外包，养老机构由配套服务的运营者转变为监管者。

在实际运营过程中，由于外包是一种纯粹的市场行为，在利益驱动下服务承接商与养老机构的目标不会完全一致，导致部分外包服务品质降低甚至不达标，而养老机构无法直接对服务承接商的员工进行管控和及时调整，这无疑给养老机构对外包服务的监管增加了难度。以H市该护养中心为例，入住老人对餐饮服务的满意度得分均在8.00分（满分为10.00分）左右。

3.2 养老护理员队伍存在不稳定性和欠专业化 随着我国60岁以上老年人口的增多，对养老护理人员的需求量明显上升，而养老机构的“用工难”则成了行业面临的普遍问题。

一方面，养老机构护理人员流失现象严重。以H市该护养中心为例，2018年护理员流出率为21.42%，其中一半的流出去向为医院；2019年护理员流出率为20.46%，其中三分之二的流出去向为医院，三分之一的流出去向为社会自主择业。走访了解到，目前H市该护养中心养老护理队伍中有一半以上为医学专业专科应届毕业生，年龄大多处于20岁左右，整体队伍较为年轻化，但养老护理员岗位的工作强度大、心理压力大、社会地位低、待遇低、职称晋升问题等，不可避免的导致一部分年轻护理员对养老护理工作的忠诚度较低，一旦有其他更心仪的工作就会辞职。

另一方面，养老护理人员的专业化欠缺。养老护理员是一个有技术含量的工种，不仅需要耐心、细心、爱心、责任心，也需要较强的养老护理专业知识和熟练的养老照护技能操作为支撑。以H市该护养中心为例，在目前的养老护理员队伍中，只有25%的养老护理员是老年服务与管理、老年保健与管理专业毕业，其余人员均为护理、医疗、康复专业毕业，这就导致整个养老护理员队伍的专业化存在不足。

3.3 医养结合模式的养老机构内部运营成本相对偏高 由于医养结合模式的养老机构需要提供医疗服务和养老服务，对医护人员、养老护理员、医技设备要求高，医养结合的养老机构前期要投入大量的资金来引进专业人才、购置医疗设施，使医养结合模式的养老机构前期内部运营成本较高。

H市该公办护养中心是典型的医养结合养老机构，附属医院设有独立的老年病科，一方面老年病科需要招聘专业的全科医生和护士，医护人员在运营中所占的人力成本较高；另一方面H市该护养中心以非营利性为目的，收费标准实行政府指导价格，但又采用自负盈亏的模式，政府对公办养老机构运营补贴较少，使H市该护养中心的运营压力较大。

3.4 医养结合模式的养老机构管理体制有待完善 一方面，从各地实践情况看，“医养结合”养老模式推行最大的困难是各业务主管部门职责交叉重叠，责任边界模糊。从业务范围看，按照我国现行部门行政管理体制，养老保障业务涉及到民政及人力资源与社会保障部门，养老机构多隶属于民政部门。医疗保障业务涉及的主管部门除民政、人力资源和社会保障部门外，还涉及各级卫生和计划生育委员会等部门，涉及医疗保险费用报销事宜又由人社部门主管，收费价格还涉及发展和改革委员会等部门。部门交叉重叠管理直接导致“医养结合”模式的养老机构处于“九龙治水”的局面，且各部门间职责界定模糊，极易出现责任推诿、利益纷争的此现象，使“医养结合”发展过程中出现跨部门协作难、执行难、落实难的现象，阻碍“医养结合”养老模式的健康发展。

另一方面，现有的医养结合养老服务机构未能较好的统筹利用内部资源。H市该公办护养中心主要依托高校和附属医院的强大资源，为养老服务提供了医疗护理、康复理疗和教育培训的有力支撑，但是由于运营时间短，实践经验不足，导致H市该护养中心和H市高校及高校附属医院资源利用率和共享性不高，给H市此护养中心的发展带来了较大挑战。

4 公办医养结合模式未来发展建议

本文认为，公办养老机构的医养结合模式发展是我国养老事业健康发展中不可或缺的一部分。要推进公办养老机构的医养结合发展，要从推进国家政策支持方面、完善规范地方制度和标准方面、提升养老机构本身服务品质三个方面着手。

从国家政策来看，必须从政策上给予大量的资金支持和补贴，以弥补公办养老机构福利性和公益性带来的缺陷；从地方制度和标准来看，要在医疗服务和养老服务有机融合的背景下规范养老机构内部各种制度和标准，理顺养老机构与医疗机构的职责权利，促进决策程序化、组织系统化、权责明晰化、考核定量化、奖惩有据化、目标清晰化、业务流程化、措施可行化、行为标准化，以提升医养结合养老机构的效率和效益；从养老机构本身来看，要在确保基本照护服务品质的基础上，进一步探索医养结合特色服务并提升特色服务品质，按照“健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”的工作思路，充分发挥综合性、公益性、高校和附属医院的特色优势，健全完善标准体系，创新服务模式，提高服务水平，为老年人提供全链条、高质量医养康养服务，打造公办养老机构的医养结合服务品牌。