《黄帝内经》肠痹理论在溃疡性结肠炎诊治中的应用*

杨美霞 郑红斌 张心平 曾慧莲

1 浙江中医药大学基础医学院 浙江 杭州 310053

2 象山县中医医院 浙江 象山 315700

肠痹之名始见于《黄帝内经》（以下简称《内经》），语出《素问·痹论》：“肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。”[1]此后，后世医家鲜有对其展开详细论述者，直至刘完素所撰《黄帝素问宣明方论》首次将肠痹单独列为一篇。同时期整理汇编而成的《圣济总录》亦将肠痹单独列为一篇，对其证治做了较为详细的论述。此后，针对肠痹的记载进一步丰富，尤以清代医家叶天士为代表，由其编撰的《临证指南医案》将肠痹单独列为一门，进行辨治，但其所指内涵则多指大便不爽而言，与《内经》所指略有出入[2]。为正本清源，今据《内经》原文旨意对其临证应用作一探讨。

1 《内经》肠痹理论内涵

1.1 肠痹的发病：关于肠痹的发生，《素问·痹论》载：“此亦其食饮居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”[1]可知，肠痹的发生包括内外双重病因，即饮食自倍，伤及肠胃在先，起居不时，风寒湿三气错杂相合，内传肠腑在后。诚如《景岳全书·杂证谟》中所载：“此外如五脏六腑之痹，则虽以饮食居处皆能致之，然必重感于邪而内连脏气，则合而为痹也。”[3]

为何“饮食自倍，肠胃乃伤”是肠痹发生的内因呢？《素问·六节藏象论》有云：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成。”[1]可见，肠胃是气血生化之源，其所化生的水谷精微，是营卫之气的主要来源。若肠胃损伤，必致营卫生成不足。营卫生成不足则卫外御邪功能减退，风寒湿三气杂至，合而为痹。故《圣济总录·卷第二十·肠痹》有云：“今风寒湿三气乘虚客于肠间，则邪留而和气闭矣。”[4]明代医家董宿《奇效良方·卷三十八·五痹门》亦云：“肠痹者，三气乘虚，客于大肠。”[5]两位医家皆用“乘虚”二字，由此可见，正气不足是肠痹发生的决定性因素。笔者认为，“饮食自倍”除包括暴饮暴食外，还包括多食膏粱厚味、进餐不定时、饥饱无常、饮食偏嗜等诸多方面。而肠痹发病的外因则如前述，在于风寒湿三气杂至，外中其俞，由外而入所致。

1.2 肠痹的症状：据《素问·痹论》记载，肠痹的主要症状包括数饮而小便不出，中气喘争，时发飧泄。因内外合邪，大肠气血痹阻不通，下焦之气闭而不行，出现水蓄于中不得出，与中气格争而喘息，争久则水暴泻而发飧泄。又因其重感风寒湿邪，合而为痹，还可伴见有腹痛及关节、肌肉疼痛等。

2 肠痹与溃疡性结肠炎的相关性

溃疡性结肠炎（以下简称溃结），多数学者认为是环境因素作用于遗传易感者，从而启动肠道免疫，最终导致的一种免疫炎症反应。溃结以腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便等肠道症状为主要临床表现，同时可伴发多种肠外表现，如骶髂关节炎、强直性脊柱炎、外周关节炎、结节性红斑、复发性口腔溃疡等。据其典型的肠道症状和肠外表现，笔者认为将其归属于“肠痹”的范畴较为恰当，依据肠痹病因病机、病症表现进行论治也颇为允当。

3 《内经》肠痹理论应用

溃结的中医药治疗主要以辨证论治为指导原则，根据具体病情，大多采用清热解毒、调气和血、抑木扶土、健脾渗湿、升阳止泻、温脾暖肾等治疗方法[6]，而从肠痹的角度出发则可为溃结的治疗提供一些新的思路。如《素问·痹论》载此病乃：“风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也。”肠痹发病，先有饮食自倍，损伤肠胃，再是风寒湿三气内传肠腑，终致内外合邪，肠痹发生，故肠痹的治疗应内外兼治，攻补兼施。《内经》所述带给我们的启示有：第一，肠痹多由复感风寒湿邪所诱发，故适时透邪实乃治疗的首要任务。第二，风寒湿三邪，以湿邪最为缠绵，若体内水湿停滞，外湿与内湿相合，脾虚为本，湿滞为标，故健运渗湿是其至关重要的治法。第三，寒湿久郁，气机不畅，日久必致瘀血内生，故治疗过程中当兼以活血化瘀。第四，风寒湿邪久踞体内，阳气受伤，肾阳必虚，故温补阳气也是本病的重要治法。

3.1 透散邪气：溃结起病隐匿，病程迁延，若药不对证，则邪无出路，病难痊愈，因此，透散邪气当是溃结治疗过程中的重要一环。诚如《馤塘医话》所载：“凡属有病必有留邪，须放出路，方不成痼疾。”透邪的方法既包括散寒、祛风、除湿，又包含清热、解毒、清化等。需要注意的是，若患者素体虚弱或病久伤正，阴阳气血亏虚，则应扶正以托邪外出。临证时，祛风散寒除湿的防风汤、蠲痹汤，解表祛邪的荆防败毒散等皆可作为治疗溃结的备选方药。

3.2 健脾化湿：风寒湿三邪，以湿邪最为缠绵，若体内原有水湿停滞，则外湿与内湿相合，脾虚湿滞而患肠痹。因脾主运化水液，是水液代谢的重要脏器，若脾失健运，水液易聚而为湿，致水湿停滞，故健脾渗湿实乃本病治疗大法。脾胃健运则水液的升降布散正常，上行下达，畅通无阻，水湿痰饮等病理产物自然无以为生，从而达到治本的目的。临证可在四君子汤、参苓白术散等健脾的基础上，配伍芳香燥湿、淡渗利湿之品，使体内停滞的水湿也能彻底清除，从而达到治标又治本的目的。

3.3 活血化瘀：寒湿久郁，气行不畅，日久则瘀血内生，《内经》论肠痹病日久致生瘀血也多有论述，如《灵枢·寿夭刚柔》云：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”《灵枢·终始》载：“久病者邪气入深……去其血脉，刺道毕矣。”[7]因而治疗上应以活血化瘀为法。根据本病的发病机制，同时结合病情的轻重缓急，具体可采用辛温通络和血、搜络逐瘀活血等不同治法。若病程相对较短，瘀血为患较轻者，多采用辛温通络和血法，常选用桂枝、当归、小茴香、赤芍等；若病程迁延，瘀血积久者，则采用搜络逐瘀活血法，常用莪术、三棱、全蝎、水蛭、地龙、穿山甲等，乃取虫类药走窜善行的特点以搜逐络脉之瘀血，诚如叶天士《临证指南医案·积聚》所载：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”[2]临证运用时，因辛温走窜之品易耗血伤阴，也可适当配伍生地、桃仁、杏仁、柏子仁等以制其温燥之性。

3.4 温补阳气：风寒湿邪病久伤阳，所谓“阴盛则阳病”“湿盛则阳微”，病程愈久，阳气损伤愈重。溃结为病，以腹泻、腹痛为主要见症，皆是阳气无所温煦之故，如《景岳全书·泄泻》云：“久泻无火，多因脾肾之虚寒也。”肾为先天之本，肾阳为一身阳气之本，脾为后天之本，久泻伤脾及肾，脾肾阳气必虚，法当治以温补脾肾，临证时可选用附子理中丸、四神丸之类加减运用，方中附子既可补肾阳，又能温脾阳，配干姜同用，温阳尤效，参以人参、白术、甘草健脾温中以复脾运。应用时，同时还可配伍淫羊藿、巴戟天、仙茅、补骨脂、五味子之属以加强温补脾肾之功。

4 病案举例

袁某，女，38岁。2018年12月20日就诊。患者10余年前出现腹痛，伴腹泻，黏液脓血便，遂至当地医院行肠镜检查，确诊为溃疡性结肠炎。此后服用美沙拉嗪等药物治疗。近来，腹痛加重，伴腹部畏寒，腹胀，黏液便，每日3～4次，胃纳不佳，口淡，舌淡黯、苔白腻，脉沉细。处方：黄芪、炒党参、炒白术、茯苓各15g，薏苡仁、炒白芍各30g，当归、地龙、木香、炒枳壳、石榴皮各10g，三七粉3g，防风、炙甘草、荆芥、炮姜各6g，吴茱萸5g。7剂。水煎，口服，每日2次。上方加减服用2月余，患者腹痛已瘥，大便成形，每日1～2次，黏液减少，胃纳转佳，余症状基本缓解。

按：患者病程日久，素有泄泻，所谓“久泻无火”，故阳气不足，卫外不固，又值寒冬之际，则风寒湿邪乘虚而入，故以炮姜、吴茱萸温阳散寒，防风、荆芥祛风散寒兼能胜湿。泄泻伤脾，又外湿阻脾，则脾失健运，湿邪内生，故以黄芪、炒党参、炒白术、薏苡仁、茯苓益气健脾利湿。病程日久，病邪容易“久病入络”，故以地龙、三七粉、当归、炒白芍活血化瘀，通络止痛。木香、炒枳壳味辛行气以除胀，石榴皮止泻痢去黏液，炙甘草益气兼调和诸药。药证对应，故疗效良好。