从阳虚体质探讨卵巢癌发病机制和治疗

吴晓晴 卢雯平

中国中医科学院广安门医院肿瘤科，北京 100053

体质是一种客观存在的生命现象，在先天遗传和后天获得的基础上表现出相对稳定的特质[1]。2009 年发布的《中医体质分类与判定》以人体阴、阳、气、血、津液的盛衰虚实变化为依据，将体质分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质。阳虚质特征表现为形体白胖、肌肉不壮、平素畏冷、手足不温、喜热饮食、精神不振、睡眠偏多、舌淡胖嫩、边有齿痕、苔润、脉象沉迟而弱，发病多寒证或易从寒化[2]。卵巢癌是女性常见的恶性肿瘤之一，中医认为卵巢癌的发生与寒邪凝滞相关，《妇人大全良方》曰：“妇人寒热失节，脏腑气虚。风冷在内……渐生颗块。”妇人积聚的形成与脏腑功能紊乱，气血不行，寒、虚、瘀相互作用有关。临床研究显示卵巢癌患者体质以平和质、阳虚质、气郁质、气虚质为主[3-5]，卵巢癌复发患者中阳虚质最多[6]，可见阳虚体质与卵巢癌有一定相关性。本文从阳虚体质的形成原因和特点出发探讨卵巢癌的病因、病机和治疗，以期为临床工作者提供更多思路。

1 阳虚体质理论溯源

阳虚质内涵的提出首见于《景岳全书》，其将体质分为三型，“阴脏者，一犯寒凉则脾肾必伤，此其阳不足”，与现代阳虚体质特点相似。医家对阳虚体质的特点进行了总结，“阴脏者阳必虚，阳虚者多寒”，“假令有寒者，多病阳衰阴盛之疾，或病阴毒也”，可见阳虚质易因寒致病，或病易从寒化。匡调元[7-8]提出6 种体质，其中迟冷质与阳虚质体质特征相似。田代华[9]提出的12 种体质也含阳虚质。王琦[10]提出了9 种中医基本体质，阳虚体质是指阳气不足、以虚寒现象为主要特征的体质状态。“禀赋素弱多有阳衰阴盛者，此先天阳气不足也”，“生冷内伤，以致脏腑多寒”，说明阳虚质的形成受先天因素和后天因素共同影响。先天不足如家族中均有虚寒表现，孕育时父母体弱，或年长受孕、早产；后天因素如外感风寒，平素偏嗜寒凉损伤阳气，或年老阳衰等。阳虚体质在中国一般人群中所占比例为9.04%，居偏颇体质的第3 位[11]。

2 阳虚体质与卵巢癌发病的关系

2.1 先天不足是卵巢癌发病的基础

先天指从生命初始到成长为人的阶段，受父精母血的影响，《灵枢·天年》记载子代体质“以母为基，以父为楯”[5]。“精合而形始成，此形即精，精即形也”，父母生殖之精结合为胎儿先天之精，生长发育禀受于父母。“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉”，阳虚体质可来自父母，借由先天之精传至胎儿，父母阳气不足，寒邪伏留于子女体内，阴寒阻遏阳气，逐渐形成阳虚体质。肾主先天，主生长发育，故先天阳虚体质的形成责之于肾阳虚[12]。肾系于胞宫，调冲任，滋天癸，待肾精不足、肾气衰败时，命门之火不盛，加之先天肾阳虚，肾阳不足更甚，寒、虚、瘀、毒四者搏结阻碍冲任，而于胞宫形成积块。若后天调护得当，先天阳虚体质亦可终身不发病。

中医早已认识到胞宫部位积聚形成与先天禀赋相关，现代医学也提出了部分卵巢癌与先天基因突变有关。现代医学认为，卵巢癌的发生与BRCA1、BRCA2、BRIP1、MSH6、TP53、MSH2、PTEN 等基因突变关系密切[13]。有研究发现，BRCA1 突变的妇女患卵巢癌的风险增加了50 倍，BRCA2 突变的妇女风险增加了17 倍[14]。BRCA 基因突变可能在某些家族和生殖系起源中遗传，其中生殖系突变率约为15%[15-16]。中西医均认识到了卵巢癌的发生、发展与先天遗传有关。

2.2 后天失养是卵巢癌发病的条件

卵巢癌属于中医“肠蕈”“癥瘕”“积聚”范畴，《灵枢·水胀》谓：“肠蕈何如？寒气客于胃肠之外……淤而愈显，癌瘤渐起，终致腐肉丛生。”“风寒客居于腠理分肉之间。”“卒然外伤于寒，若内伤于忧怒，则气上逆……而积皆成矣。”“积之所生，得寒乃生，厥乃成积。”从中可以看出，中医认为卵巢癌属阴属寒，女子外感寒邪或内生虚寒，一方面暗耗阳气，一方面寒凝血瘀，形成病理产物，二者相互作用，使无形之聚发展成有形之积。

阳虚体质的形成可能来自于外感之寒，也可能来自内生之寒。女子于寒冷天气衣着轻薄，冒雨涉水，或经期、产后接触寒冷之物，在《傅青主女科》中有所论述：“妇人当行经之际，腠理大开，适逢风之吹，寒之袭，则肝气为之闭塞。”风寒趁虚而入，寒为阴邪，易伤阳气。“恃强无畏，纵嗜寒凉，及其久也，而阳气受伤”，夏季贪凉饮冷，损及脾阳，脾阳不能补养肾阳，肾阳不足，推动失力；或为情志所伤，肝主情志，情志致病易伤及肝脏，肝气郁闭，气机不通，阳气难以布散全身，虚寒内生。女子七七之年，肾气随天癸衰竭，元阴元阳不复充盛，若未及时加以调养,久而久之即会演变为阳虚质[17]。“血得温而行，得寒而凝”，寒凝致瘀，虚实夹杂，日久癌毒乃成，胶结则为积聚。

3 用药特点

由于卵巢癌的致病因素不离寒、虚、瘀、毒，故治法注重活血化瘀，兼顾温阳益气，清除癌毒。肿瘤属于慢性消耗性疾病，久病入络，且因病理因素的堆积，量变产生质变。单纯使用草木之药，恐有病重药轻之嫌，“治癥瘕，草木远不如灵感之物为猛”，温通之品和虫类药的应用是此病的用药特点。

常用温通下焦之品温经脉、化瘀血，少用寒凉之品，避免助积聚凝结更甚，或在大量温通之品中佐以寒凉之品以清癌毒，常用入脾肾者温煦中下二焦。“寒”即为阳虚所致之寒盛，寒主收引，易致血瘀，“气血者，喜温而恶寒”，故寒者热之，使气血通畅。

叶天士依据中医取象比类的思维方式，提出虫类药有其特点，“无血者走气，有血者走血，飞者升，地行者降”。结合卵巢癌病位在下、病在血分的特点，通常选用地行者和有血者治疗[18]。如土鳖虫性味咸寒，寒沉藏，生活在土中，且为血肉有情之品，善能破血逐瘀，走降入血而破积块；水蛭为噬血之物，善入血分，破血力强，味苦趋于下焦，能直达病所，又因其非药性猛烈，只善于破瘀血，所以只破瘀血而不伤新血；蜈蚣性温，善于走窜，兼有开瘀散结之用，脏腑、经络气血凝滞之处皆可用蜈蚣开散；穿山甲能穿山而行，中医认为其能窜经络而达病所，具有引经作用，且能软坚散结。所用虫类药的剂量不在多，宿邪宜缓攻，故用量在3～6 g，为峻药缓用之意。

寒、虚、瘀长期作用于卵巢，转变为癌毒，易伤正气，其性沉伏；发病猛烈，其性善行；易与痰瘀凝结[19]。癌毒乖戾猖獗，最易化热，常用两种治法：解毒法和攻毒法。解毒法常用来祛除瘀毒，瘀毒郁久易化热，所以常用清热解毒，且现代研究提示具有抗肿瘤作用的中药，如白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、红豆杉等[20-23]。攻毒法常用有毒虫类药来攻伐癌毒，因癌毒猛烈，解毒药难以祛除，取有毒虫类药药性峻烈特点，瓦解癌毒。癌毒通常在多种病理因素的长期作用下产生，久病入络入血，借虫类药搜剔络内久居之邪，通络散结，使血无凝滞，气可宣通。由于本病具有本虚标实、虚实夹杂的特点，故用药时应攻补兼施，充分发挥中药全方位、多靶点、整体治疗的优势。

4 常用药物组合

4.1 小茴香-乌药

小茴香性温，味辛，归肝、肾、脾、胃经，散寒止痛，理气和胃；乌药性温，味辛，归肺、肾、膀胱经，行气止痛，温肾散寒。乌药入肾经，偏温且能散寒，能直达病所，温散肾内虚寒。二药合用，共行下焦之气，因二者辛温，尤其适用于因寒致病的积聚。

4.2 全蝎-蜈蚣

全蝎性平，味辛，有毒，归肝经，有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛之功；蜈蚣性温，味辛，有毒，归肝经，有息风镇痉、攻毒散结、通络止痛之功。二药有毒，在适量应用、严格配伍的前提下取其猛烈药性以毒攻毒。全蝎、蜈蚣同属虫类药，善于走窜，能搜刮经络之余毒，具有散结之功。

4.3 肉桂-桂枝

肉桂味辛、甘，性大热，归肾、脾、心、肝经，有补火助阳、引火归元、散寒止痛、温通经脉之功；桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，有发汗解肌、温通经脉、助阳化气、平冲降逆之功。二药均取自樟科乔木肉桂，能温通经脉，散寒止痛，来源部位和药性不同。肉桂药性较桂枝更为温热，入里温肾阳，又能引火归元，适用下焦里寒证；桂枝走表入经络，温阳于卫分，透达营卫，兼能温阳化气。二者合用，温肾阳而通经络。

4.4 附子-干姜

附子味辛、甘，性热，有毒，归心、脾、肾经，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛之功；干姜味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，有温中散寒、回阳通脉、燥湿消痰之功。附子走而不守，温真阳补脾阳；干姜能守能走，振奋中阳，滋命门之火，二者相须为用，共温脾肾，走守结合，相得益彰，因而有“附子无姜不热”一说，且干姜能削弱附子毒性。

4.5 熟大黄-土鳖虫

熟大黄性味苦、寒，归脾、胃、大肠、肝和心包经，有清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经之功。土鳖虫性味咸、寒，有小毒，归肝经，破瘀血，续筋骨。二药为《金匮要略》中著名方剂大黄蟅虫丸的君药，土鳖虫破血消积，借熟大黄通达三焦，大黄蒸制之后泻下力度减轻，留其荡涤三焦、去瘀生新之用，二药合用以祛除难破之干血。

5 病案举隅

患者，女，54 岁，2014 年9 月30 日来中国中医科学院广安门医院就诊。2014 年3 月确诊为卵巢癌，于北京协和医院接受卵巢癌细胞减灭术，病理结果显示双侧卵巢高级别浆液性癌，累及子宫、左输卵管、部分直肠、结肠，淋巴结（44 个淋巴结中33 个转移）。基因检测结果显示BRCA1 致病突变。分期为T3N1M0ⅢC 期。紫杉醇、卡铂辅助化疗8 个周期，2014 年9 月结束，复查癌抗原125（CA125）：6 U/mL。刻下症见，畏寒肢冷、腰膝酸痛、纳可、难以入睡、排便困难、小便清长、舌体胖大、质暗、苔薄白、脉沉弦。中医诊断：积聚·阳虚血瘀证。治法：益气温阳，化瘀解毒。予黄芪30 g、党参12 g、生白术15 g、山药15 g、橘核12 g、乌药9 g、川楝子9 g、肉桂9 g、桂枝12 g、鹿角胶15 g、枸杞子15 g、女贞子15 g、莪术9 g、三棱6 g、炒酸枣仁30 g、桃仁12 g、全蝎6 g、白花蛇舌草15 g，嘱患者姜枣水煎服，隔日1 剂，早晚各2 次服用。2014 年11 月二诊，患者诉睡眠较前好转，复查CA125：6.48 U/mL；癌抗原199：18.74 kU/mL；癌胚抗原：2.00 U/mL；白细胞：3.4×109/L。盆腔B 超未见复发迹象。查体：舌淡红，苔薄白，脉弦。原方减桃仁、炒酸枣仁，加山慈菇12 g、阿胶15 g。其后规律就诊，根据症状加减调药，直至现在，患者肿瘤标志物稳定，其他检查无明显复发迹象。

按语：患者已接受西医规范治疗，结合病理类型和转移区域判断其复发风险较高，中医治疗以预防复发转移为主。四诊合参，该患者体质主要为阳虚质，兼有气虚质和血瘀质。阳气难达四末，故平素畏寒肢冷；膀胱固摄失职，故小便清长；腰膝酸痛为肾阳肾阴不足，体现于外府，推动失力，故排便困难；阳虚失养，神失所主，故难以入睡。患者虽祛除了病灶，但引起积聚的病因仍在，方中以扶正祛邪并用，以理冲汤加减，三棱、莪术化瘀消积，避免闭门留寇，也避免破血消积而致癌细胞转移加速；黄芪、党参、山药、生白术健脾益气，扶助正气；橘核、乌药、川楝子理气散结，旨在恢复肝的疏泄功能，使一身之气畅通；肉桂、桂枝温阳散寒，透达营卫；鹿角胶为血肉有情之品，温肾助阳，改善患者的阳虚体质；白花蛇舌草、全蝎祛除癌毒，全蝎性平，能搜刮络内余毒，白花蛇舌草性寒，因癌毒易化热，故以该药清热解毒，与其他温通药物合用，免其加重体内寒邪之弊。治法以温阳益气化瘀为主，起到祛邪不伤正、扶正不助邪的作用。患者腰膝酸痛，腰为肾之府，加女贞子、枸杞子滋补肾阴；睡眠不佳加酸枣仁养心安神；与生姜、大枣煮水服用，起到顾护脾胃的作用。治癌宜守方，二诊患者睡眠好转，去酸枣仁；白细胞偏低，予阿胶滋阴补血，山慈菇清热解毒，以防癌毒热化。全方处方精妙，扶正祛邪并用。有研究显示，Ⅲ～Ⅳ期卵巢癌患者，一线治疗后中位无复发生存期为12.3 个月[24]。该患者截止目前无复发生存期已达6 年，显示了中药在晚期卵巢癌维持治疗中的效果显著。

6 小结

阳虚体质易患寒证，患病易从寒化，中医对卵巢癌发病的认识不离寒、虚、瘀、毒，因而阳虚体质与卵巢癌发病有一定联系，一些临床研究的结果也支持这一结论，但仍需规范、大规模的队列研究进行验证。益气温阳、活血解毒的方法维持治疗卵巢癌在临床上得到了不错的疗效。一项纳入330 例ⅢC 期卵巢癌患者的随机对照试验显示，服用中药6 个月患者无进展生存期延长了3 个月，患者生理状况、功能状况、其他担忧和试验结果指数显著提高[25]。在一定程度上延长生存期、提高生活质量是中医药治疗的优势所在，为卵巢癌患者提供了更多的选择。