张之文教授治疗不明原因发热一则验案

谢慧

张之文教授是全国名中医，著名温病学家，善治肺系疾病及各种疑难杂症，笔者有幸拜张老为师，侍诊于张老门下，见之善用温病学理论治疗各种疾病，现分享张老运用青蒿鳖甲汤治疗不明原因发热验案一例。具体如下：

1 案例

患者：孙鹏，男，27岁，2018年05月24日就诊，小满后就诊。患者苦于反复发热1月，伴脾肿大，白细胞降低。自诉2018年4月25日左右开始不明原因发热，体温一般不超过38℃，曾前往我院呼吸科、及四川某知名西医院就诊，考虑诊断为“结核”(具体不详)，但痰培养阴性，抗痨治疗无效。后至四川某西医院就诊发现脾肿大、白细胞减少。

刻诊情况如下：其形体消瘦，精神萎靡，面色淡白，每日下午发热，不超过38℃，不咳嗽，自觉乏力，手指关节不适，自述有“类风湿”畏寒，眠可，二便可。舌质正常，苔黄，脉缓，微数。辨证为气阴两虚，邪伏阴分，治宜益气养阴，方选补中益气汤合青蒿鳖甲汤加减。

生晒参10g、党参15g、生黄芪15g、生姜三片、生白术10g、当归10g、大枣10g、柴胡10g、炙鳖甲10g、升麻10g、牡丹皮10g、知母10g、天花粉10g、炙甘草3g，6剂，日1剂，水煎服。

二诊(2018-05-31)：抗痨药已经停用一周，目前仍反复发热，每日下午发热37.3℃～37.5℃，关节疼痛消失，现纳眠可，二便调。每日中午出汗，舌红、苔微黄，根部稍厚，口渴欲饮，眼部发红，脉微数，疲倦较前减轻。患者正虚已经缓解，辨证为邪伏阴分，瘀血内阻，益气养阴，方选青蒿鳖甲汤加减。

柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鳖甲10g、秦艽15g、黄柏10g、汉防己10g、姜黄10g、生甘草3g，6剂，日1剂，水煎服。

三诊(2018-06-07)：近2日未在发热，自觉精神较好，脉细缓，诉7日前出现午后恶心，餐后呃逆，近两日大便稀烂，已排除结核，苔薄黄，稍厚较前减轻，关节稍木，(早上冷的时候关节发重，发僵，1小时后缓解)考虑湿阻经络，故在运动后有减轻。效不更方，在原方基础加用薏苡仁15g。

中药：柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鳖甲10g、秦艽15g、黄柏10g、汉防己10g、姜黄10g、生甘草3g、薏苡仁15g，6剂，日1剂，水煎服。药后诸症消失。

四诊(2018-06-27)：发热消失，目前无任何不适症状，脉缓，舌偏红，苔薄黄，大便正常。目前患者诸症消失，故去掉对症治疗之秦艽、汉防己、黄柏、姜黄、薏苡仁，在原方的基础上酌加南沙参15g益养气阴，培补气阴的亏损。

中药：柴胡10g、青蒿10g、赤芍15g、牡丹皮15g、天花粉10g、知母10g、炙鳖甲10g、南沙参15g、生甘草3g，6剂，日1剂，水煎服。药后诸症消失。

2 讨论

发热可分为外感发热及内伤发热，通常而言，外感发热有明确的外感史，其起病急、来势猛，热度高，病程较短；而内伤发热起病相对较缓，病程长，程度较轻，热度轻。该患者系青年男性，平素形体消瘦，气阴不足，就诊时气虚、阴虚症状突出，既有精神差、面色淡白、脉缓、乏力等症状，又有低热、苔黄、脉微数等阴虚的症状。初诊时由于患者已用抗痨药多日，兼之长期低热，气虚之象更为显著，故张老治遵李东垣的“甘温除大热”，兼以养阴，软坚散结，方选补中益气汤益气除热为主，合青蒿鳖甲汤加减以除伏于阴分之邪热。经治后患者气虚症状明显改善，但发热仍在，主要集中在下午，下午阴气渐隆，张老据“邪伏于阴分，则夜热早凉无汗”，改用青蒿鳖甲汤为主方加减治疗，经治疗后发热日渐消失。并在此基础上，三诊、四诊随症加减，故获良效。青蒿鳖甲汤, 是温病大家吴鞠通治疗温病后期虚热的代表方剂。《温病条辨·下焦篇·十二》:“夜热早凉, 热退无汗、热自阴来者, 青蒿鳖甲汤主之。” “夜热早凉”早在李东垣的《医学发明》就有阐述:“昼则安然, 夜则发热烦躁, 是阳气下陷于阴中也。……”下陷的阳气,与夜行于阴的阳气相争, 故而“夜热”。昼则卫气行于阳, 表无阳热之邪, 故昼静身凉。

张老认为，对此阴虚邪伏之证，不可纯用养阴之品，因邪热未尽，深伏于阴分，滋腻太过则恋热留邪；虽有发热，亦不得用苦寒之品，因阴液已伤，苦寒化燥则更伤其阴。正如吴瑭所云：“邪气深伏阴分，混处气血之中，不能纯用养阴；又非壮火，更不得任用苦燥”故须养阴、清热兼顾，使阴复则足以制火，邪去则热自退，且因邪热深伏，故选用具有透达作用的清热药物，使之透出阳分而解。方中鳖甲咸寒，直入阴分，既可滋补阴液，又善入络搜邪，清深伏阴分之热；青蒿味苦微辛而性寒，气味芳香，为清热透邪之要药，《本草新编·卷三》称青蒿“能引骨中之火，行于肌表”。二药相伍，鳖甲专入阴分滋阴，青蒿可出阳分透热，使养阴而不恋邪，透热而不伤正，有相得益彰之妙，吴瑭自释：“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也”，共为君药。生地甘凉，滋阴凉血；知母苦寒，滋阴降火，两药同为臣药，协助鳖甲养阴以退虚热。丹皮辛苦而凉，可“治血中伏火，除烦热，使火退而阴生，以助青蒿透泄阴分之伏热，用作佐药。五药合用，滋、清、透并进，标本兼顾，有养阴退热之功。

张老师古而不泥古，根据“夜热早凉”的发生原理，结合脉证，认为本例患者虽午后发热为主，不可考虑为阳明发热,仍是阳气下陷、邪伏阴分所致，故先以补中益气汤扶正升阳，再以青蒿鳖甲汤除其故其基本病机是“邪气深伏阴分”，辨清“热自阴来”是本案的关键之所在，自然效若桴鼓。