陈高峰教授辨治鼻咽癌患者鼻咽出血经验

高颖妍

(广州中医药大学2017级硕士研究生，广东 广州 510080)

陈高峰，广东省第二中医院肿瘤内科主任中医师，广州中医药大学教授、硕士研究生导师。陈教授师从孙秉严先生，从事中西医结合肿瘤内科临床近30年，临证谨遵师训，运用中医“三印辨证”学说治疗肿瘤疾病，并开发研制“消瘤止痛膏”“逐水膏”等中药制剂。在肿瘤的临床治疗及科研教学方面，陈教授均有独特的见解。现将陈教授辨治鼻咽癌患者鼻咽出血经验总结如下。

1 病因病机

鼻咽癌是发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，为我国高发的恶性肿瘤之一，发病率居耳鼻咽喉恶性肿瘤之首，严重影响患者的生命健康[1]。陈教授认为，中医古籍中虽未见有关“鼻咽癌”病名的明确记载，但按照鼻咽癌的病症表现，可将其归属于“控脑砂”“上石疽”“失荣”等范畴，并结合自己临床经验，在辨病的基础上将鼻咽癌患者鼻咽出血归纳为“火热毒盛”“气滞血瘀”及“气血两虚”3个证型，“热、瘀、虚”为其核心病因病机。鼻咽癌原本的癌性特征，加上岭南环境长夏无冬，且病位居上焦，发病后易热化,从而临床多见鼻咽癌热证[2]。如《素问玄机原病式》云：“衄者,阳热怫郁,干于足阳明,而上热甚，则血妄行为鼻衄也。”鼻咽癌发病初期，多由火热毒邪等外邪侵体[3]，内蕴于上焦，气行不畅，故可见鼻塞；火热内盛，灼伤脉络，故多见涕血。《血证论》曰：“气结则血凝。”《寿世保元》亦曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行。”病至中期，七情因素导致气滞于内，血行不畅，瘀血阻滞于鼻咽，损伤脉络，络伤血溢，故见鼻衄。《外证医案汇编》指出“正气虚则成岩”，《素问·评热病论》曰“邪之所凑，其气必虚”。病至晚期，久病体虚，损伤脾胃，加之鼻咽癌患者于放化疗后出现气阴重伤[4]，阴血亏虚，不能濡养，证见气血两虚之象，以正虚为主。

2 辨证分型

2.1 火热毒盛型 此型为实证、热证。陈教授认为此型多因放射性治疗所导致。鼻咽癌对放射线敏感，故放疗是治疗鼻咽癌的主要方式[5]。放疗运用射线杀伤肿瘤细胞，近似于中医的“火疗”，火性炎热，易燔灼阴液，耗气伤津，灼伤脉络，易见涕血[6]。临床除了因癌热火毒结块成积聚，同时可见鼻咽出血量大、来势急促、血色鲜红等表现，并伴有咽痛声嘶，患处热痛灼痛、肤温稍高，口干口苦，胃纳一般，寐差，大便干结难解，小便色黄，尿道口有或无刺痛，舌质红，苔黄薄或腻，脉滑数。

2.2 气滞血瘀型 此型为实证，疾病进展至中期，手术治疗或放化疗等破坏人体正气和阴阳平衡[7]，早期热毒之邪入体,耗气伤津后引起血枯,津伤血枯则瘀血易结,故而增加肿瘤增大及转移的可能性[8]。陈教授认为，瘀血阻滞不通，伤络，故见溢血，此时正气尚足，可攻伐之。临床证见面色晦黯或黧黑，鼻咽出血量多或少，血色黯红，出则多有血块，患处肿块坚硬不移，伴有刺痛，胃纳差，大便或数日一行，舌紫黯或有瘀斑，舌下络脉呈黯红色或紫色网状，苔薄白，脉沉涩、细涩或结代。

2.3 气血两虚型 此型为虚证、慢证，为疾病日久迁延而成。陈教授认为，虽说鼻咽癌患者未必均为先天正气亏虚之体，但病至后期，患者久病耗气伤血，加之放化疗等治疗或攻伐过甚，致使鼻咽出血症状迁延[9]，气虚不摄，则血出淋漓不尽，气随血脱，形成恶性循环。临床证见鼻咽出血量少，淋漓不绝，血色黯淡，面色少华，唇色、爪甲色淡红，少神乏力，形体消瘦，胃纳差，眠浅，大便数日一解，舌偏淡不红，苔薄白或微黄，边或有齿痕，脉沉迟无力。

3 治疗思路

3.1 泻火解毒之际莫忘存阴 陈教授认为，鼻咽癌属肺经，对于接受放疗的早期火热毒盛型鼻咽癌鼻咽出血患者，临证喜用入肺经清凉之品如玄参、鱼腥草、生石膏、连翘、栀子等清热解毒，并坚持“留得一分津液，便有一分生机”的观点。若火热之邪过盛，耗伤津液，热盛之余仍可见咽干口燥等阴虚之象，则多配合天花粉、天冬、麦冬、沙参等入肺经养阴生津药，在调理肺热之余，做到泻火解毒与养阴存阴相结合，从而达到止血之效。现代药理研究发现，玄参多糖有一定的抑制肿瘤和保护机体免疫器官作用[10]；天花粉蛋白对多种肿瘤细胞的生长有明显抑制作用[11]；麦冬皂苷B具有显著的抗肿瘤细胞黏附、侵袭、迁移,抗增殖及促凋亡、自噬等作用[12]。由此可见，陈教授选用的入肺经清凉之品及入肺经养阴生津药对肿瘤亦有一定抑制作用。

3.2 活血化瘀善用攻积之品 陈教授认为，“瘀血不去，新血不生”，气滞血瘀为癌毒的停滞创造了条件，更甚者使癌毒与气滞血瘀结聚不解，导致癌毒难以清除。对于气滞血瘀型鼻咽癌鼻咽出血者，无论新陈瘀血，陈教授坚持先活之化之。陈教授秉承孙秉严先生之学，认为瘀血之证，尤其是正气尚足者，虽需攻补结合，但仍以攻为主，邪去正气才得以自复[13]。有研究表明，高凝状态可影响肿瘤细胞的生物学行为，促进其生长发展[14]。陈教授治疗气滞血瘀型鼻咽癌鼻咽出血者，善用水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣等攻积通络虫类药，因既是“癌毒”，则非常药所能除之[15]，并配合大黄、芒硝、番泻叶、芦荟等泻下通便药，攻胃肠之邪，畅中腑气机，药达胜邪，方可得效。但体质、承受程度因人而异，切忌陷入固定模式，仍需随访观察患者疗效，正如《证治准绳·杂病》所言“积不能除,反伤正气,终难复也,可不慎欤”。现代药理研究显示，水蛭或通过抗血栓形成以改善肿瘤微环境，从而起到抗肿瘤的作用[16]；全蝎具有一定的体内外抗肿瘤活性[17]；芦荟大黄素能抑制人鼻咽癌细胞CNE2的增殖[18]。以上研究皆证实，陈教授对攻积之品的选择具科学实验依据。此外，无论患者是否行中药治疗，均应对其肝功能、凝血功能等进行定期检测，及时评估患者的整体状态。

3.3 补益气血贯穿病程后期 通过后期追踪陈教授治疗的鼻咽癌患者的疾病进展，笔者发现气血两虚证始终贯穿其中。诸医家对“癌”与“虚”有“因癌致虚”及“因虚致癌”2种观点，陈教授则二者兼之，以标本兼治。陈教授临床治疗气血两虚型鼻咽癌鼻咽出血患者时，喜用党参、黄芪、鸡血藤、当归、鹿角胶等补气补血药，剂量多为20 g以上(除鹿角胶外)，务必达到量足效佳。现代药理研究表明，此类药物多具有抗肿瘤、增强免疫力的功效。如黄芪中的黄芪甲苷可以抑制肿瘤增殖、侵袭，促进肿瘤细胞凋亡，且在多药耐药及调节免疫、抗瘤方面也具有显著疗效[19]；唐旗羚等[20]发现，鸡血藤组方提取物能抑制部分肿瘤细胞株的增殖；当归能加快红细胞及血红蛋白生成，其成分阿魏酸体内外给药，均可抑制诱导剂引起的血小板释放与聚集[21]。临床证实，陈教授病程后期注重补益气血，可使大部分鼻咽癌鼻咽出血患者病情发展暂趋平稳，提高后期生活质量。

4 典型病例

例1 王某，男，57岁。2018-04-10初诊。主诉：鼻塞、流涕带血伴听力下降7个月余。患者于7个月前无明显诱因开始出现鼻塞，流涕时可见血丝，并伴有听力下降，2018-01于当地医院行鼻咽部CT平扫+增强提示：①鼻咽部咽鼓管不均匀增厚，占位，建议行病理检查；②双下鼻甲肥大。当地医院考虑鼻咽癌可能性大，建议行鼻咽镜检查，患者未予重视。后鼻塞、涕血症状进行性加重，遂至外院行鼻咽镜检查取活检标本送病理，结果回示：EB病毒阳性恶性肿瘤，伴坏死。综合形态学及2轮免疫组化/原位杂交，符合未分化型非角化癌。诊断：鼻咽未分化型非角化癌伴多发淋巴结转移。排除禁忌证后，患者分别于2018-03-28、2018-04-04行尼妥珠单抗注射液靶向治疗，并于2018-03-28联合DP方案(多西他赛+顺铂)化疗，过程顺利。刻诊：患者神清，精神一般，稍乏力，鼻塞，夜间难以平卧，流涕，时可见涕血，量较多，血色黯红，偶有血块，双侧颈旁见质硬肿块，轻压痛，双耳听力下降，饮水稍呛咳，偶咳无痰，口干口苦，无恶寒发热，无头痛头晕，纳食一般，寐欠佳，小便正常，大便干结。舌黯有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。西医诊断：鼻咽未分化型非角化癌。中医诊断：上石疽。辨证为气滞血瘀证。治疗原则：活血化瘀。方予通窍活血汤加减。处方：赤芍20 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，生姜10 g，柴胡10 g，蜈蚣3 g，水蛭3 g，大黄10 g，芒硝10 g，番泻叶10 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，7剂。2018-04-20二诊，患者鼻塞程度较前好转，但仍时有涕血，血量较前减少，偶有血块，口干口苦缓解不明显，精神、食欲稍有改善，大便质地变软，舌黯红，苔薄黄，脉涩。初诊方去生姜，加芦荟20 g、麦冬20 g，继服7剂。服药后患者鼻塞、涕血较初诊有所好转，听力下降、饮水呛咳等症状基本缓解，患者定期复诊，随症加减用药。随访6个月，病情平稳。

按：本例患者确诊为鼻咽癌，且已于就诊前行化疗1个疗程，伴有鼻塞、涕血等症，病因为癌毒耗气结瘀，邪正相争，此时正气尚足，辨证为气滞血瘀，治宜活血化瘀，方选通窍活血汤加减。方中赤芍、川芎行气活血；桃仁破血行滞；红花化瘀止痛；生姜宣通肺气；柴胡升达清阳；蜈蚣、水蛭破血化癥；大黄、芒硝攻积通便；番泻叶泻下导滞。全方以活血行气药为主，加少许虫类药、滑肠通便药为辅助，攻邪气，破逐气血瘀滞，以达宣气畅达、活血化瘀之效。二诊时患者气滞血瘀征象较前好转，遂予初诊方加减：患者舌苔由薄白变薄黄，故去辛温发散之生姜，以免助火伤阴；患者仍有口干口苦，故加芦荟、麦冬以清肝泻热，滋阴养阴，继服7剂后患者症状较初诊有所好转。

例2 朱某，女，61岁。2018-07-25初诊。主诉：鼻咽癌放疗6年，鼻塞、涕血3个月。患者于2011-07无明显诱因下发现左颌下肿物渐进性增大，至外院查头颅CT提示：考虑鼻咽部占位性病变。后经病理活检确诊鼻咽癌(病理报告单未见)，陆续行放疗共33次(具体不详)，期间因骨髓抑制严重，未行化疗。近3个月患者出现鼻塞、涕血，且症状逐渐加重，一般情况较差。刻诊：精神疲倦，全身乏力，鼻塞，时有涕血，色鲜红，量少，时有耳堵塞感，午后发热，无恶寒，无头晕头痛，胃纳较差，寐尚可，小便调，大便难解，舌质淡黯，苔白微腻，脉沉细。西医诊断：鼻咽癌；颈部淋巴结转移癌。中医诊断：上石疽。辨证为气血两虚证。治疗原则：补益气血。方予八珍汤加减。处方：黄芪30 g，党参30 g，当归20 g，白术20 g，熟地黄20 g，柴胡20 g，肉苁蓉20 g，茯苓10 g，川芎10 g，白芍10 g，炒鸡内金10 g，鹿角胶(烊化)10 g，炙甘草5 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服，14剂。2018-08-16二诊，患者鼻塞、涕血程度减轻，但仍时有耳堵塞感及午后发热，精神较前有所好转，食欲稍改善，大便较前易解，偶有便溏，舌淡红，苔白微腻，脉沉细。初诊方去肉苁蓉，加黄精20 g，柴胡加至30 g，继服14剂。服药后患者鼻塞、涕血较初诊有所好转，精神、气力、食欲均有所改善，耳堵塞感偶见，午后发热症状基本缓解，定期复诊，随症加减用药。随访8个月，病情平稳。

按：本例患者已确诊为鼻咽癌，并于6年内行多次放疗，伴有鼻塞、涕血等症，癌毒伏内已久，邪盛正衰，辨证为气血两虚，治宜补益气血，方选八珍汤加减。方中黄芪、党参补益中气；当归、鹿角胶补血益精；茯苓、白术健脾益气渗湿；川芎行气活血；白芍养血柔肝；熟地黄滋阴补血；鸡内金健脾胃；肉苁蓉补肾益精，润燥滑肠；柴胡升阳解郁；炙甘草补中益气,调和诸药。全方以补气血药为主，加行气活血、健脾益精药为辅助，振奋正气，通调气血之道，以达益气血、健脾胃之功。二诊时患者气血两虚征象较前好转，遂续予初诊方为基础加减：患者大便较前易解，偶有便溏，为免滑泄太过故去肉苁蓉；因患者时有耳堵塞感及午后发热，考虑仍存在气虚运行不畅、虚火上扰等情况，故加黄精、柴胡以补气健脾，升举清阳。继服14剂后患者症状较初诊有所好转。

小 结中医治疗鼻咽癌患者鼻咽出血有其独特优势，但同时也有其局限性。陈教授临证不泥古，将中西诊治灵活融合，并应用到临床治疗中。陈教授诠释了整体观念及辨证论治的核心并准确施法，同时结合西医操作、实验室检验、影像学检查及用药，取长补短，注重个体差异进行治疗，延长了患者总生存时间，提高了患者带瘤生存的生活质量，最大限度地发扬了中医独特优势，收到了较好的临床效果。

(指导老师：陈高峰)