武维屏运用柴胡剂治疗支气管哮喘经验探析

郑佳昆 晏军 朱长乐 苏晓萌 李政翰 王凯源 冯淬灵

支气管哮喘是由多种细胞，包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床典型者表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等，常在夜间及凌晨发作或加重，可迅速得到诊断，但对无喘息、无哮鸣音的不典型哮喘患者常常漏诊[1]。该病初始为可逆性气流受限及气道高反应性，随着病程延长可导致一系列气道结构的改变，即气道重塑，因此增大了病人的经济负担。

武维屏为第三届首都国医名师，第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院津贴，北京中医药大学东直门医院首席专家，国家重点专科学术带头人。武老对呼吸系统几乎所有疾病都提出了完整的理法方药。武老指出，风邪引动伏痰(瘀)是哮喘发作的中心环节，痰瘀内伏是哮喘的重要病理基础，气郁气逆是哮喘发作的病机关键，虚是哮喘发病的内在条件[2]，上述之风、痰、气、瘀、虚正是以肝肺之生理病理为主要基础[3]，故而武老提出“调肝理肺法”治疗哮喘。柴胡为武老施用调肝理肺法最常用之药，而小柴胡汤、四逆散、过敏煎又是柴胡剂中最常用之方。

1 小柴胡汤，疏肝利胆和枢机

《素问·刺禁论篇》言：“肝生于左，肺藏于右。” 肝肺共主人身气之升降，人身之肝应木，对全身气机的疏达、升发、畅通都有着重要作用；肝气郁滞，升发不及，升降失司，则肺气不降。肝胆互为表里，为人身表里之枢，枢机通利，开阖有序，气之升降出入，井然有序；枢机不利，开阖失司，肺气壅滞，上逆作喘；开阖失司，卫出受阻，卫外失司，反复受邪。

情志抑郁，肝失疏泄，津液失布，痰浊内生；肝郁化火，火热伤津，炼灼为痰；木不疏土，土失健运，痰湿内生；少阳三焦为决渎之官，津液代谢之所，少阳枢机不利，津液运行不畅，凝而为痰。肺为贮痰之器，痰阻于内，壅遏肺气，肺气上逆，则发哮喘。痰浊内生，阻遏气机，亦能导致肝气郁滞，枢机不利，从而使肺气不降，肺气壅滞上逆而作喘。

《本经》言柴胡“主心腹肠胃中结气”，其疏调一身气机，则主治范围广泛，无论表里、上下、气血，凡有气机郁滞之处皆可畅达。柴胡治疗病证繁多，皆缘于其调和少阳，疏肝利胆之功[4]。小柴胡汤中柴胡配黄芩，疏解肝胆经之郁热，清胆经、胆腑的邪热，具疏利肝胆之能；半夏配生姜，健胃止呕，善斡旋中焦之功；人参、炙甘草、大枣，补中益气，一则防木克土，一则强土制木，一则加强少阳之气抗邪外出[5]；诸药合用，共奏和解少阳，调和枢机，疏利肝胆，调和肝脾之功[6]。临床症见哮喘阵作，因反复外感迁延不愈或加重，伴咽干咽痒，喉中哮鸣，口苦，胸胁不舒，易感冒，或表情默默，情志不舒，喘哮不甚，但因恚怒而迁延或加重，舌淡红或偏暗，苔薄，脉弦者，均可施用小柴胡汤[7]。伴喘咳痰多，咽中痰堵，喉间痰鸣，大便粘滞，舌苔白腻，脉弦滑，合半夏厚朴汤。若伴急躁易怒，汗出口干，溲黄便干，舌红苔黄，脉弦滑有力者，易用大柴胡汤。若痰声漉漉，或白或黄，伴胸闷身困，心悸失眠，口干口苦，小便不利，大便干，舌胖暗，苔腻，脉弦或沉弦，择用柴胡加龙骨牡蛎汤。若伴咽中不利，胸胁满闷，口干咽干，或脘腹隐痛，便溏或便秘或干稀不调，小便不利，或伴往来寒热，但头颈汗出，舌淡红，或偏暗，苔白，脉弦或沉弦，可用柴胡桂枝干姜汤。若因恚怒而发，伴面红目赤，口干口苦口臭，头晕耳鸣，胸胁胀满疼痛，夜寐难眠，或伴前阴瘙痒，会阴部潮湿，舌红，苔黄腻，脉弦滑，平素性情急躁者，可用龙胆泻肝汤加减。

2 四逆散，理气和血解郁滞

肝主疏泄，调畅气血，肺主治节，助心行血，哮病日久，气病及血，瘀血内生，瘀血伏肺，阻遏肺气，造成恶性循环，导致本病越发越重，反复缠绵[8]。

《神农本草经》载柴胡“主心腹肠胃中结气，推陈致新”[9]。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，调气可助行血，故王好古说：“柴胡在经主气，在脏主血”[10]，指出柴胡具活血之力。从王清任的血府逐瘀汤也可看出柴胡调郁结之气而活血散瘀之效。邓中甲教授[4]认为柴胡药性缓而不烈，仲景柴胡用量多偏大，其调和人身多脏，使气血和畅，以促使人体生理活动得以正常进行。柴胡以“和”之功达“推陈致新”之效，犹叶天士在《本草经解》一书说：“春气一至，万物俱新，柴胡得天地春升之性，入少阳以生气血也，故主推陈致新。”[11]

四逆散中柴胡入肝胆经，能升发阳气，疏解肝郁，透邪出表；芍药养血柔肝，合柴胡则补养肝血，条畅肝气，免柴胡升散而耗伤阴血之弊；枳实泄热破结，理气舒郁，合柴胡，升降相依，加强调畅气机之力，配白芍，调气和血；甘草调和诸药，益脾和中；诸药合用，共收解郁透邪，疏肝理脾，活血和血之功。临床症见哮病者，平素多抑郁，或病发与情志、月经有关，或多夜间发作，或久病及血，舌质暗，苔或白或黄，脉弦或沉弦或沉细弦，可用四逆散治疗。若哮喘常发，或久病，夜间喘甚，出现胸闷胸痛，心悸，头晕头痛，口唇发暗或紫绀，爪甲青紫，舌色晦暗有瘀点瘀斑，可以血府逐瘀汤加减。因瘀血乃气滞、痰阻久致而成，故本方多与疏肝降肺，理气化痰之方合用。

3 过敏煎，调和阴阳熄内风

肝郁日久，气郁化火，或性素多怒，肝气旺亢，内生火热，或素体肝肾阴虚、久病阴伤，阴不制阳，火热郁炽，伤津耗液。肝体阴而用阳，火热耗伤阴液，肝阴耗损，则肝体失养；肝火过亢，则肝用有余，升发太过，风自内生。内风既成，与痰浊、逆气相抟，阻于气道，则发哮喘。肝胆互为表里，肝气不舒，则胆气亦不疏。胆属少阳，为表里之枢，为阴阳之枢。“凡十一脏取决于胆”，肝胆气郁，则脏腑失和，肺失宣降；枢机不利，则表里之气不畅，卫气不畅则外邪易袭，外风引动内风，造成本病反复骤发，愈演愈烈的特点。

过敏煎由银柴胡、防风、乌梅、五味子、生甘草五味药组成，武老临床常加入北柴胡。银柴胡甘凉，清热凉血；乌梅酸平，生津收敛；五味子酸温，敛肺生津，滋肾涩精，三药合用，滋阴养血，平肝阴之亏壑，绝虚风之将起。防风辛温，祛风胜湿，柴胡辛苦微寒，寒苦能清肝热，辛能解肝郁、疏风透热，甘草甘平，清热解毒，三药疏风清热，透郁滞之虚火，平旋其之虚风。诸药相配，敛中有散，补中兼泻，升降并用，寒热同施，阴阳并调。临床症见哮喘骤发骤止，因异味、烟尘或风邪而发，鼻、咽、眼、耳、气道作痒，喷嚏流涕不止，咽部发紧，咳嗽阵作，胁肋痞胀，失眠多梦，头晕耳鸣，纳呆食少，月经量少，舌质略红，苔薄白，脉细弦小数，属虚风内动，上扰肺金，则用过敏煎施治，喘甚酌加地龙、僵蚕、全蝎等熄风止痉或白蒺藜、钩藤等平肝潜阳之品[12]。

4 结语

肝肺共调人身之气，共理人身之血，肝气郁滞，肝气不升，则肺气不降；木不疏土，痰浊内生；气不行血，瘀血内生；肝郁化火，阴液耗伤，或素体肝肾阴虚，肝体失养，虚风内生。少阳为三阳之枢，阴阳之枢，枢机不利，则在内脏腑气血不和，在外腠理疏松不固，从而邪气反复侵袭人体，外风引动内风，风夹痰瘀逆气搏结于气道，则哮作矣。

风、痰、气、瘀、虚在哮喘的发生发展过程中常相兼致病[8]，又互为因果，形成恶性循环，故熄风、化痰、理气、化瘀、养正诸法常配合施用于哮喘的治疗中。肝肺之生理病理在上述过程中占重要地位，故武老指出，治疗哮喘抓住肺与肝胆、枢机，则事半功倍。