癌因性疲乏“虚气留滞”病机特点探索

肖志伟 郭苇 林丽珠

1996年王永炎院士明确提出“虚气留滞”病机学说[1]，指出因元气亏虚，气血相失，导致气血津液运行不畅，形成气滞、痰凝、血瘀、经脉不畅等病理改变。虚气留滞理论的内核，是“郁虚相搏，虚气内生，气化乏力，气运不畅，气血津液等流动性物质发生瘀滞”，具有以虚为本，以滞为标，具有因虚而滞的动态病机特点[2]。癌因性疲乏(Cancer-Related Fatigue，CRF)是困扰广大癌症患者的常见临床症状，发生率高达70%以上，具有发展快、程度重、持续时间长的特点(一般大于6个月)，不能通过休息和睡眠得到缓解[3]，极大地影响了癌症患者的身心健康。尽管如此，针对癌因性疲乏，目前仍缺乏广泛认可和确切有效的干预手段。基于辨证论治的中医药治疗在CRF诊治中具有独特的优势，但对其病因病机仍然缺乏统一共识，在长期的临床实践中，本课题组发现癌因性疲乏的病机特征契合“虚气留滞”动态辨证体系，本文从“虚气留滞”理论出发，探讨癌因性疲乏的病机特点以及“虚气留滞”病机对其治疗的指导意义。

1 “虚气留滞”的源流与病机特征

“虚气”的概念，首见于《素问·五运行大论篇》“故令有形之地受无形之虚气，而生化万物也”，指风、寒、暑、湿、燥、火的天之六气；同时《素问·经脉别论篇》又指出“太阳脏独至，厥喘，虚气逆，是阴不足，阳有余也”，认为“虚气”有上逆之象，它的运行不循常道，与阴阳失调有关。后世诸多医家对“虚气”的生理病理有诸多诠释，“虚气”存在气机逆乱和运动性特征，因此，不能等同于“气虚”和“气郁”。“虚气”可见于多个脏腑，具有气虚、气滞、气逆的特征，为气化不利，动力不足，运化不利，通道郁滞。“虚气”是因脏腑亏虚或气血阴阳失调而形成的内生邪气，具有虚实夹杂的特性。

“虚气留滞”一词，首见于杨士瀛《仁斋直指方》，其言“虚者，时胀时减，虚气留滞，按之则濡，法当以温药和之。”指出了因虚而滞，由脾胃气虚导致脾胃气滞，后世针对“虚气留滞”导致的脾胃虚痞形成了比较成熟的理论方药体系。“留滞”乃因“虚”而成，主要包含了气滞、血瘀、痰凝、经络不畅的病理过程。“虚气留滞”病机是基于“气—血—津—液”辨证系统提出的，为中医虚实病机理论提供了思路，主要强调以虚为本、以滞为标，具有因虚而滞的动态病机特点，“虚气”与“留滞”互为因果、相互裹挟，推动疾病呈现螺旋式发展。其应用可延伸到脑血管疾病[4-5]、冠心病[6]、抑郁症[2]、代谢性疾病[7]等多个系统疾病，这些疾病在发生发展过程中，存在具有“虚气留滞”特征的共同病理环节。

2 癌因性疲乏的“虚气留滞”病机新认识

2.1 癌因性疲乏以“虚”为本，以“滞”为标

癌因性疲乏在中医学中属于“虚劳”范畴，以脏腑功能衰退，气血阴阳亏损为主要病机，表现为神疲倦怠，气短懒言，失眠或嗜睡，不能集中注意力，认知能力下降，悲伤、易怒等症状。虚劳的根本原因就在于“正虚”，人体正气不足。如《灵枢·百病始生》云“壮人无积，虚则有之”；《诸病源候论·积聚病诸候》亦曰：“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不得宣通经络，故积聚于内也。”癌因性疲乏的病位，主要在肝、脾、肾三脏。脾虚失运，肝失疏泄，肾精失养，脏腑功能失调，从而“虚气”内生，正气不足。同时，因“邪之所凑，其气必虚”，癌毒消耗、化疗、放疗等“外邪”作用，进一步损伤正气，以致生化乏源、气血虚损。

在“虚气”内生的基础上，气血津液运化输布失常，进而形成气滞、湿聚、痰结、血瘀、瘀毒等邪实“留滞”。因元气输布失常，影响及血，导致血虚血瘀，可见面唇色淡或青紫，心悸失眠，肢体麻木或疼痛；或影响及津液，水液停蓄，成痰成饮，以致胸满咳嗽、痰多喘促，或脘腹胀满、嗳气食少，或肢体浮肿、沉重胀痛等病症。《医方集解》曰“气与血犹水也，盛则流畅，虚则鲜有不滞者”，虚气裹挟有形之物，如气血津液等，以致痰湿、瘀血、毒结。其中，“痰”“瘀”在癌症患者邪实留滞中具有突出地位，痰邪是导致积聚发生发展的主要因素，正如“凡人身上中下有块者多是痰”。肝失疏泄、脾失运化、肺失通调、肾失温煦，均可致三焦气化不利，水饮聚而成痰。因气血运行郁滞，久而成瘀，从而导致血瘀、痰瘀等兼夹病证。

总体而言，癌因性疲乏以“虚”为本，“留滞”为标，“虚”而鼓动无力，积而成郁，痰浊瘀毒内生成“滞”，导致病情的发展。

2.2 情志失调是“虚气”内生，气郁“留滞”的重要原因

在中医学中，情志是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊“七情”的统称[8]。情志乃五脏气化而生，《素问·天元纪大论篇》：“人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”七情太过或不及，伤及于气，扰乱气机，久不得舒，内应脏腑受损而内伤，这是当今心身疾病的重要原因。《圣济总录》云“喜怒不节，忧思过度，荣泣卫除，谷气不治，故气血干涸，不能营养肌肉”，情志内伤，始之于气，首先影响体内气机失调，进而伤及内脏，影响先后天气血化生，肌肉无以充养，从而致“虚劳”或“痿证”。《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得达者，致经络痞涩，聚结成痰核。”肝气不舒，脾虚气滞在癌因性疲乏患者中较为常见，患者往往多见情绪低落、易怒、纳差，腹胀，疼痛，舌苔白或白腻，舌底脉络曲张等症状，与肝气郁结，脾虚不运证候相符，脏腑气机失调也将进一步加重疲乏的发展。

2.3 癌因性疲乏的病机特点契合“虚气留滞”动态辨证体系

“虚气”在癌因性疲乏的病机发展过程中起着关键作用，同时也是癌症发病的内在根本原因，并贯穿其发展始终。早期以脾气亏虚、肝气郁滞为主，病久则伤及肾阴，以致气阴两虚。这里要强调的是，“虚气”不等同于“气虚”，还包括气机郁滞、气机逆乱的现象，以致气机当升不升，当降不降，癌毒则易于郁结留滞，在气失固摄的情况下发生转移，流窜停留于它脏，导致疾病进展，进而加重疲乏。因此，“虚气”是癌因性疲乏发生发展的根本原因。

癌因性疲乏的病机较为复杂，以本虚标实为特点，其中，脾虚是疾病由实转虚的关键病机，气郁是痰浊、瘀血、邪毒等病理产物出现的重要环节[9]。张永慧等[10]采用聚类分析方法研究癌因性疲乏患者的中医证候，通过对所采集的200例CRF患者临床症状及中医四诊进行聚类分析，确定肝气郁结证、脾气亏虚证、肾阳虚证、脾胃阴虚证、寒湿困脾证、肺气亏虚证等6个证候分型。结果显示，脾气亏虚证出现率最高(占35.2%)，其他依次为肺气亏虚证(占22.7%)、肝气郁结证(占14.47%)、寒湿困脾证(占11.51%)、肾阳虚证(占8.88%)，脾胃阴虚证出现率最低(占7.24%)。脾气亏虚、肝气郁结、肺气亏虚等证型普遍存在气虚、气逆、气滞等“虚气”病理表现，进而导致湿、痰、瘀等“留滞”病邪，这也佐证了“虚气留滞”理论在CRF患者证型分布中的适用性。癌因性疲乏的发生，往往偏向于“滞”，滞而不荣，虚而更甚，“滞”与“虚—郁”形成负向反馈调控，与“虚气留滞”的动态辨证体系不谋而合。

3 癌因性疲乏的辨治思路

3.1 以“培元补虚、开郁通滞”为基本治则

根据癌因性疲乏的病机特点，辨治思路宜以“培元补虚、开郁通滞”为基本治则。培元以“补脾气、固肾气”为先，开郁以“怡情志、调肝郁”为要，通滞以“祛痰瘀、散结滞”为重。结合脏腑辨证，时时注意补脾气、宣肺气、畅气机，标本兼治。

3.2 脏腑辨证，重在肝脾

健脾以“补虚”，疏肝以“开郁”。癌因性疲乏患者多存在肝气郁结、脾虚湿蕴。《素问·六节藏象论篇》曰“肝者，罢极之本”，“罢极”具有疏泄、调节之意。肝主疏泄，调畅气机，对气血津液的生成、输布和代谢具有重要作用，《读医随笔》曰“肝者贯阴阳，统气血……握升降之枢。”肝失疏泄则气机失调，必然导致气血运行失常，脏腑筋脉失养而产生疲劳乏力。而脾作为“后天之本”，居中土，主运化，主肌肉，运化水谷精微及水湿，若脾气受损，中气不足，则气化失常，“中焦受气取汁”功能受损，气血生化乏源，四肢肌肉失养而见四肢乏力。张仲景治疗虚劳病以“建中”汤主之，亦有注重调理脾胃，建立中气之意。

肝与脾生理上紧密联系，病理上也极易相互传变，张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。脾为后天之本，脾气旺则五脏强，欲肝脾同治当从疏肝健脾，调肝养血入手，兼顾行气解郁，利湿化痰。因肝失疏泄，气血运行失常者，以疏肝行气解郁为主，越鞠丸合柴胡疏肝散加减；因肝血不足，筋脉失养者，以补肝柔肝养血为主，补肝汤加减；若脾虚气血生化乏源，宜甘温扶脾，培元补中，以小建中汤加减；若脾虚生湿，肢体困重者，宜运脾化湿，以参苓白术散加减。

3.3 根据癌因性疲乏病机传变规律拟定具体治则

癌因性疲乏的脏腑传变规律，初期以肝为主，中期以脾为要，后期可及心肾。在证候要素方面，初期以气郁、气滞为主、痰湿为辅；中期以痰湿为主，可见血瘀；延及后期，气郁不畅，痰瘀内生，胶结互损，损气伤阳，日久伤肾，故以肾气不足、气血亏虚为主。因此，疾病初期，当疏肝健脾、化痰祛湿；疾病中期，当健脾补气，活血祛瘀；若至后期，则以补肾温阳、培元固本为主要治则。

4 基于培元补虚、开郁通滞为主的癌因性疲乏临床疗效分析

4.1 益气除痰法契合“虚气留滞”病机，并取得良好临床疗效

广州中医药大学第一附属医院林丽珠教授提出“虚”“痰”为癌症发病的核心病机，形成了益气除痰、理气散结为主的综合治疗方案，其研究团队开展了多项应用益气除痰法治疗癌因性疲乏的临床研究，益气以补虚，除痰以开郁通滞，这在治法上与“虚气留滞”病机相契合，临床应用益气除痰法治疗恶性肿瘤患者化疗相关性疲劳疗效显著，并可提升患者生活质量[11-13]。

4.2 疏肝解郁、健脾补虚相关方药可有效改善癌因性疲乏

Li Chen等[14]采用疏肝健脾颗粒治疗乳腺癌患者癌因性疲乏，通过多中心、单臂临床试验，选择患有癌因性疲乏且满足中医肝郁脾虚辨证标准的乳腺癌患者，服用疏肝健脾颗粒剂8周，随访12周；观察在治疗前、治疗第4周、第8周及第12周患者Piper疲乏量表、ECOG体能状况、肝郁脾虚中医证候量表等，结果发现可有效改善乳腺癌患者的疲乏、焦虑抑郁状况、体能状况，降低肝郁脾虚中医证候积分。此外，韩国Jong Soo Jeong等[15]采用传统医学中经典方剂Bojungikki-tang(补中益气汤)治疗癌因性疲乏，取得了良好的疗效。

因此，基于培元补虚、开郁通滞为主要治则的临床研究或者方药应用，在多项癌因性疲乏研究中均取得良好疗效，这些临床研究在一定程度上佐证了“虚气留滞”病机的临床应用价值。

5 结语

癌因性疲乏具有正虚—气郁—留滞的病机发展特点，“虚气留滞”创新病机理论不仅契合癌因性疲乏的病机规律以及证候变化，还可以动态、系统地指导癌因性疲乏的临床实践，并避免证候分型治疗模式的不足。