叶天士对仲景防己类方的继承与发展

翟昌明 鲁放 马重阳 程发峰 王雪茜 王庆国

叶天士为清代著名医家，其虽被尊为温病学派代表人物，但从其《临证指南医案》等著作中可以发现，叶天士对仲景学术极为推崇,并谙熟经方,深得仲景心法,并极大地发展了仲景的学术思想，拓宽了经方的应用范围[1-2]。以下笔者将以叶氏对仲景防己类方的继承与发展为着眼点进行论述。

1 叶氏对仲景防己类方的继承

因《伤寒论》中无含防己之方，仲景防己类方即是《金匮要略》中以防己为君药或方中含有防己的方剂统称，按书中出现的先后顺序，为防己黄芪汤、防己地黄汤、木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤、己椒苈黄丸及防己茯苓汤，共六方。

其中，防己黄芪汤主治：“风湿，脉浮身重、汗出恶风者”“风水，脉浮身重，汗出恶风者”。药物组成：防己、黄芪、白术、炙甘草、生姜、大枣。

防己地黄汤主治：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”药物组成：防己、桂枝、防风、甘草、生地。

己椒苈黄丸主治：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气。”药物组成：防己、椒目、葶苈子、大黄。

木防己汤主治：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈。”若“实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”药物组成：木防己、石膏、桂枝、人参，木防己去石膏加茯苓芒硝汤即上方去石膏，加芒硝、茯苓。

防己茯苓汤主治：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。”药物组成：防己、黄芪、桂枝、茯苓、甘草。

从原方中所描述的主治来看，除防己地黄汤外，其余病机均为水饮为患。水饮因人体内水液代谢失常而生，其病本于阳亏，水性属阴,易阻气机，细分可有水、湿、痰、饮等多种称谓,其发病表现多样，致病多端。若水湿在表者，则见身重、四肢肿等症，可根据是否兼有风邪，分别选用防己黄芪汤和防己茯苓汤；若水饮在里，病邪偏上，停于膈间，致人喘满者，用木防己汤；若水在肠间，致腹水胀满者，则用己椒苈黄丸。

而防己地黄汤虽亦以防己为名，但根据原文药物剂量来看，当以生地为君。其病机为血虚化热生风致病，进而出现“如狂状、妄行、独语不休”等神志病症。方中仲景以重剂生地养阴血、清邪热，而仅用少量的防己、防风、桂枝来散风邪，体现了内风的治法。

要理解仲景对药物功效的理解，需查阅与其同时代或年代最为接近的药物志，即《神农本草经》(简称《本经》)与《名医别录》两本[3-4]。《本经》中关于防己性味主治的描述为：“味辛平，无毒。治风寒，温疟，热气，诸痫，除邪，利大小便，通腠理，利九窍。”[5]《名医别录》：“味苦，温，无毒。主治水肿，风肿，去膀胱热，伤寒，寒热邪气，中风，手脚挛急，止泄，散痈肿、恶结，诸蜗疥癣，虫疮，通腠理，利九窍。”[6]可见仲景对防己的应用仍是秉承该时期对防己的理解，即辛能通，苦能降，外可祛风寒热邪气，内可利一身上下之水湿。

纵观叶氏医案，仲景防己类方所出现的次数不在少数，方中或直书“木防己汤主之”之语，或不书方名，但师其方药，选用核心药如防己、桂枝、石膏、茯苓、黄芪、白术、椒目等进行加减化裁。在所治疾病方面，叶氏仍将其用于水湿为患的治疗，如以木防己汤治疗水饮停于上焦者，以防己茯苓汤治疗水肿者，以防己黄芪汤治疗气虚兼湿者，以己椒苈黄丸治疗水停腹肠者，此皆宗于仲景原方。

2 叶氏对仲景防己类方的发展

虽然叶氏所用之法本于仲景，但叶氏结合历代先贤论述及自己独特的临床思考，将其推陈出新，其以此类方所治之病、所化之方、所伍之法，皆能推陈出新，不落窠臼。

2.1 所治疾病的扩展

如上文所述，仲景主要应用防己类方治疗水湿为患的风湿、风水、皮水、隔间支饮及肠间水气等，但叶氏应用则不囿于此，凡湿邪为患所造成的咳嗽、浊淋、肿胀、肠痹、便闭、肺痹、胸痹、疸、寒、暑、湿、痰饮、疟、泄泻、痿、痹、疝、肩臂背痛、腰腿足痛、耳部气闭、暑疡、经期肿胀、产后风湿等病，均可以防己类方加减应用。

细究叶氏以防己类方治疗多种病证之因有三。一者，叶氏生平居与江南之地，水湿之邪素盛，兼之吴越之人脾胃素弱，凡逢淫雨霏霏之季，外湿引动内湿，“雨湿泛潮外来，水谷聚湿内气，两因相凑”，终致起病。二者，水湿病的症状表现多端。水与湿皆为津液代谢不利而成的病理产物，湿邪无形，水邪有形，水之稠者为饮，水饮病多在里，其病机与脏腑气血失调关系密切,临床表现以身肿以主;而湿邪多在表，易痹阻气机，以肢体经络骨节为主要病变部位,临床表现则以身痛为主[7]。故水湿病病症可见于全身，症状繁多。三者，水湿病的治疗不同于常法，不可以汗吐下等峻法祛邪，诚如叶氏在《临证指南医案》(简称《医案》)中所述“必夹时序温热湿蒸之气，阻其流行之隧。理进宣通，莫以风药”，此处所云风药，即麻桂羌防之类。水湿为患者本即阳亏，若再以辛温外泄阳气，病必剧增，故治疗当“微辛以开之，微苦以降之”。而防己类方正合乎微辛微苦以宣降之法，为不二之选。

2.2 从经方药物组合角度理解叶氏对防己类方的拓展应用

叶氏在其临证中多次应用防己类方剂，但多数并非仲景原方，而是在经方核心药物组合的基础上，多有加减变化。故笔者认为可以通过药物组合的分析来理解叶氏对防己类方的应用。

“经方药物组合”即是指构成经方的有规律可循的最小方剂单元，其包括一些小方和组合，如麻黄与桂枝、柴胡与黄芩等，对其的研究有助于理解经方的配伍规律，及方剂间的联系与演变。而叶氏所用防己类方多是以木防己汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤为底方进行化裁，故以下笔者主要将以三方的核心药物组合进行论述。

2.2.1 防己与桂枝、石膏 叶氏对痹证诊治的最大创新，在于其突破了前人“风寒湿三气杂至合而为痹”的桎梏，首创“湿热痹”的概念。前文已述，叶氏所处得吴越之地，病患多内外合邪生湿，而湿邪多与热邪相伍致病。如若湿热阻与经脉关节，局部气血不通，则生叶氏所谓湿热痹阻之证。而木防己汤辛可通，苦可降，寒可清，切合湿热痹病病机，故叶氏去掉了壅补碍湿之人参，将其化裁用于治疗湿热在经之证[8]。叶氏以防己为君药，与桂枝、石膏相伍，外可通经止痹，内可清热逐饮，对湿热痹者可根据湿、热各自为盛的程度，灵活调整用药。凡热痹重者，可加寒水石、滑石等清泄阳明而利关节肌肉；凡湿痹重者，可加苡仁、茯苓、蚕沙等以通络除湿。此外，桂枝与石膏的配伍，与叶氏变通青龙汤法相似，可“开太阳，以使饮浊下趋”，从而宣泄水饮郁热。

2.2.2 防己与茯苓(茯苓皮) 防己与茯苓是防己茯苓汤的核心组合，防己可辛散外邪，亦可开表启闭，提壶揭盖，而茯苓可通利阳明，内渗里湿，二者一宣一利，正合叶氏“或透风于热外，或渗湿于热下(《温热论》)”之治湿之法。叶氏在方中常化防己茯苓汤法，以防己茯苓相伍，凡湿邪或风湿为患者皆可加减应用。若身肿、小便不利者，可以防己、茯苓伍用渗利之品如通草、薏仁等，亦可合五苓散法以开太阳，如叶氏所云：“夫太阳司开，阳明司阖，浊阴弥漫，通腑即是通阳(《医案·痰饮》)”。若身肿兼见泄泻者，为内有脾虚，外有湿困，可以防己、茯苓伍用健脾利湿之品，此亦为一法。若湿邪在表为重者，症见头重、脘闷、身重痛、四肢痠痹者，叶氏常以茯苓皮易茯苓，以皮走皮，以利表湿。需要注意的是，《医案·气滞湿凝肿胀》中有一案，为经闭四月，腰以下肿者，腹痛泻不爽者，叶氏以己椒苈黄丸去苈黄，合五苓散、牡蛎泽泻散法。《叶天士先生方案真本》亦有一案，为瘀血腹臌者，叶氏用己椒苈黄丸去防己葶苈，合桃仁、肉桂、香橼治疗。两相比较，前者仅为腰以下肿，症较轻，故叶氏以己椒苈黄丸去苈、黄；后者为瘀血腹水，证较重，故以己椒苈黄丸去己、苈。可见叶氏认为防己茯苓法相较大黄等峻泻利湿药，效较轻缓，切合治疗水肿所需的利湿而不伤正之法，故叶氏在《医案·肢痹》中称其为“宣通轻剂”。

2.2.3 防己与黄芪、白术 防己与黄芪、白术为防己黄芪汤中的核心药对，三药相伍，可祛风通经除湿，兼以益气固表，主治表虚风湿之证。仲景主要以此方元治疗在表之水湿，而叶氏除了以仲景原意应用此方元外，亦化此为通补阳明络脉之法，用以治疗阳明亏虚所致的肩臂痛。叶氏认为肩臂痛的病机为“阳明脉衰，肩胛筋缓，不举而痛”，治当流畅阳明气血，方以“通补脉络(《医案·肩臂背痛》)”。具体方法即为以防己伍用羌活、防风、海桐皮等辛以通络，配合黄芪、白术、茯苓、薏仁等通补阳明。因阳明气亏失运，芪术益气助阳明气化，是为补，而阳明以通为顺，苓、薏可引气水下达，亦为补，此即“通补阳明”之谓也。因阳明为多气多血之经，故叶氏亦常以当归和营养血，配合芪术苓补益阳明，通补脉络，治疗肩臂痛。《医案·肩臂痛》中有一案，叶氏即以上法治疗阳明络虚之肩胛痛，其独特之处在于其为《医案》中少有的标有药物剂量的医案。本案中叶氏用了芪、术、归、苓，为通补阳明之法，剂量之和为十三钱。用防己、防风、羌活为辛散通络法，而剂量合计仅一钱八分，两组药相差七倍余，与防己地黄汤中地黄与防己剂量配伍法类似(生地黄用量为二斤，而防己用量仅为一分)，可见本证终究是以阳明络虚为本，风邪痹络为标。

叶氏这种防己黄芪汤由治外转治内的治疗趋势转变，可能与仲景、叶氏所处的不同时期所用“术”的药源植物差异有关。有文献显示，仲景时期所用之“术”或为苍术[9]，故其达表散湿力强。而叶氏所处的清朝，苍白术早已分用，白术可化湿运脾，力偏于内，故而治疗趋势有所转变。

2.3 合法并用

临床上水湿为患的疾病，起病原因复杂，所致的症状繁多，转化方向更是千变万化。鉴于疾病的这种复杂性，单纯应用仲景原方原法已不能满足叶氏的临床需要，故其常通过合法并用来拓展仲景防己类方的应用。

2.3.1 合用三焦化湿法 湿为阴邪，其性黏腻，难以速除，久之必阻三焦气机，造成湿邪弥漫三焦之证。而三焦分化水湿之“分消走泄法”为叶案中常见的化湿之法，常常被叶氏配合防己类方加减应用[10]。如治湿在上焦者，叶氏常以杏仁、苏叶、藿香、豆豉等“开上”；湿在中焦者，以厚朴、苍白术、半夏、陈皮、白蔻、大豆黄卷等“畅中”；湿在下焦者，以滑石、薏仁、通草、泽泻、猪苓、茵陈等“渗下”，最终使阳气通达，湿邪得化。

2.3.2 合用清热法 由于防己类方祛湿为长，故叶氏常配以凉药以增清热之力。虽然叶氏讲温热病的病位分为卫气营血四个层次，但翻阅叶案可知，叶氏并未以防己类方治疗营血分病变，仅限于卫气分病变。究其原因，一方面是因为叶氏既认为防己类方为微辛微苦宣降法，属轻剂，若用于营血分病变，病重药轻，并不适宜；另一方面，热邪常与湿邪相合为病，热邪得湿邪黏滞之性，病情缠绵，难以传变，故长期羁縻于卫气分。

对于卫气分之热邪，叶氏常以石膏、金银花、连翘、瓜蒌皮、黑栀子、紫花地丁等清解之。若肝热生风，风阳四动者，叶氏则加羚羊角凉肝熄风。若兼见气血交阻者，加郁金交通气血，散邪热。此外，叶氏会针对性的选用一些具有清热利湿双重功效的药物，如芦根、竹叶、滑石、寒水石等，或在必要的时候加入黄连以苦寒坚阴燥湿。若湿热下着者，则会加黄柏、蚕沙。

2.3.3 合用辛温通痹法 上文已述，湿热痹的病机为湿热之邪阻于经脉关节，脉气往来不利，则生痹证。若纯为实证，叶氏治之常以木防己汤法，加威灵仙、羌活、海桐皮、独活、秦艽等，以助辛通开痹之力，此即叶氏“却邪之剂，在乎宣通经脉”之法。若为营虚脉络失养，风邪痹络筋急者，叶氏则会以防己黄芪汤法通补阳明，并酌情予白蒺藜、桑枝、片姜黄等辛通缓剂，或用陈防己以缓和药性，以防重伤气血。

2.3.4 合用辛温化湿法 前言病证皆为湿热为患者，若为脾肾阳虚导致寒湿生肿或水邪上逆者，叶氏常以细辛配防己，以“辛香通其经腑之郁”；以附子、乌头“暖水之阳，培火生土”以治水；以苓、术健脾利湿；合入小青龙法之干姜、五味子，开太阳以通腑利湿；或加入吴茱萸以降浊逆，从而标本同治，温化水湿。

2.3.5 合用温补奇经法 奇经八脉本于肝肾之精血，亦赖后天脾胃之气充养，具有调节正经气血，收摄经气，维护、保卫形体的作用，与正常的脏腑功能密切相关[11]。若因各种先后天因素，损害肝肾之精血，克伐脾胃之气，日久必伤及奇经，进而造成局部经气阻塞致痹，此即叶氏所云：“下焦空虚，脉络不宜，所谓络虚则痛。”

治疗上，叶氏常以木防己汤法辛温通痹，苓、术、芪、归等通补后天阳明，同时也会用狗脊、仙灵脾、杜仲、沙苑子、小茴香温补奇经，使奇经经气充盈，气血调和，脉络疏通，痹痛自除。

3 防己、木防己之别与古今防己品种差异

从仲景原文可知，彼时即已有木防己、防己之别，可见二者物不同，效有异。关于这两种防己功效上的区别，明·陈嘉谟《本草蒙筌》中已有详述：“汉者(即汉防己、汉中防己。《名医别录》中有防己“生汉中川谷”之语，故后世有汉中防己之称，以示道地，并区别于木防己)主水气，……木者理风邪，……腰以下至足，湿热肿痛脚痛，及利大小二便，退膀胱积热，消痈散肿，非用汉者不能成功。若疗肺气喘嗽、膈间支满，并除中风挛急、风寒湿疟热邪，此又全仗木者以取效也。”[12]纵观仲景、叶氏选用二类防己之法，大都与此论相合。

但遗憾的是，苦于古时本草志对药源植物的描述多不够详致，且图多潦草，致使古时两种防己的基源植物仍然无法确定[13]。即使到了二十一世纪初，防己类药材的混用、代用现象仍十分严重，屠氏在一篇文章中就列举出十余种防己伪品[14]，更遑论仲景、叶氏所处时期。

当今药典规定的唯一正品防己为防己科植物粉防己的根，为明清以降新兴的防己品种，其功效很可能与《本经》《名医别录》中所录之品有所差异。至于其是否为叶氏所用之防己，更是个未知数，为学者不可不察。

4 结语

叶氏所用防己汤法，虽源于仲景，但叶氏遵古而不泥古，通过灵活组合，变化新法，再配合化湿、清热、通痹、补益奇经多法并施，极大地拓广了经方的应用。经方学习的最终目的就是借其理法以指导当今临床，但随着时代的发展，疾病谱也在不断变化，叶氏这种“经方今用”的方法能为后学者提供重要借鉴，值得细细玩味。