辨证论治肺部子宫内膜异位症一例

谭陪芯 冉青珍

1 病案摘要

患者，女，30岁，2018年11月6日来广东省中医院就诊。主诉：月经期咳血1年余。患者平素月经30天来潮1次，经行7天，无痛经。近1年月经期必咳血，单次咯血量湿纸巾50 mm×50 mm，鲜红，持续4～7天，伴呕吐，无胸痛，有咽喉不适感，不伴咳喘。非经期无咳血，月经量较既往减少三分之一，经前咽喉痛，乳房胀痛。末次月经10月25日。怀孕3次，生产2次，流产1次。经行7天，咯血7天，第3天咯血最多，色鲜红有血块。刻诊：患者大便软硬不调，眠差入睡难，右侧偏头痛。舌淡暗略胖苔薄黄微腻，脉细弦。辅助检查：曾于当地西医院行一系列检查。咽喉镜提示慢性咽喉炎，癌抗原125(cancer antigen 125，CA125)35.4 U/ML。2017年12月经期肺部CT提示：左肺上叶见单斑片灶，考虑炎症，伴肺泡积血可能。当月月经后复查胸片，两肺心隔未及异常。当地西医院考虑诊断为肺部子宫内膜异位症，鉴于该病易复发的特性及发病部位的特殊性，不建议手术，且不建议激素治疗，遂转诊求治于中医。中医诊断：经行吐衄；辨证：肝火犯肺；治法：养血柔肝，清肝润肺；处方：逍遥散合黛蛤散加减，当归15 g、酒白芍30 g、土炒白术15 g、柴胡10 g、茯苓20 g、干姜10 g、薄荷5 g、炙甘草5 g、海蛤壳先煎15 g、青黛冲服3 g、阿胶烊服10 g、艾叶10 g、熟地黄20 g、砂仁后下5 g，水煎服，共7剂。

2018年11月20日二诊，现值经前期。刻诊：急躁，口干，尿黄，乳房胀痛，大便硬。舌红舌体瘦，苔薄白，脉弦大数有力。治法：平肝顺气，活血止血。处方：顺经汤加减，当归15 g、生地黄15 g、酒白芍20 g、牡丹皮10 g、北沙参15 g、茯苓30 g、荆芥5 g、茜草10 g、盐怀牛膝10 g、泽兰15 g、酒川牛膝10 g、芦根10 g、白茅根10 g，水煎服，共10剂。

2018年12月4日三诊，末次月经11月27日，服上方后本次经行仅第3天咯血1次，量较前明显减少，仅于纸巾上散见点滴血迹。第1天月经量可，后量少，持续7天。刻诊：近期无头痛，感胃脘刺痛，咽喉痒，刷牙易呕吐，失眠多梦乏力，心烦不安，手足心热。辨证：心肝阴虚。治法：养血安神，佐养肺清热。处方：胶艾汤合酸枣仁汤加减，阿胶烊服10 g、艾叶10 g、当归10 g、川芎10 g、 熟地黄20 g、酒白芍15 g、酸枣仁15 g、茯神15 g、知母5 g、黄连5 g、海蛤壳15 g，水煎服，共12剂。

2018年12月21日四诊，又值经前期。刻诊：心烦易怒，乳房胀痛，大便偏烂，尿不黄，口干喜饮。舌红苔薄白，脉沉细弦无力。辨证：肝血不足，虚火犯肺。治法：养血柔肝，清热润肺，但受效不更方思维禁锢，仍用二诊时的顺经汤加减。

2019年1月2日五诊，上诊方药辨证欠妥，本次月经(12月30日)经期咯血，量较上月多，甚至接近就诊前，咯血2天，经行3天。刻诊：大便烂，入睡困难，多梦，口干，咽干。舌红苔薄白，脉沉细迟无力。辨证：脾肺两虚，肺阴不足。治法：培土生金，肺脾双补。处方：归脾汤加减，炒白术20 g、黄芪20 g、酸枣仁15 g、木香后下5 g、炙甘草5 g、当归10 g、制远志5 g、西洋参先煎10 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、生姜10 g、大枣10 g、桑叶10 g、北沙参10 g，水煎服，共12剂。

2019年1月24日六诊,刻诊：乳房胀，入睡困难，疲倦乏力，语声低微。口干，咽喉不适有异物堵塞感。大便偏硬。舌淡红苔薄白，脉沉细无力。辨证：脾虚不摄，肺阴不足。治法：培土生金，肺脾双补。处方：归脾汤合补肺阿胶汤加减，炒白术20 g、黄芪20 g、酸枣仁10 g、木香后下5 g、当归10 g、制远志5 g、党参20 g、茯苓15 g、苦杏仁10 g、牛蒡子5 g、甘草5 g、阿胶烊服10 g、桔梗10 g，水煎服，共10剂。

2019年2月22日七诊，末次月经2月8日，7天干净。本次仅少量血丝。经后右边偏头痛。刻诊：仍有咽喉不适，刷牙呕吐减轻。舌淡偏暗，苔薄白中微厚腻。辨证：脾虚不摄。治法：健脾养心，行气散结。处方：归脾汤合半夏厚朴汤加减，炒白术20 g、黄芪20 g、党参20 g、当归10 g、炙甘草5 g、黄精10 g、制远志5 g、酸枣仁10 g、木香后下5 g、茯苓15 g、清半夏10 g、厚朴10 g、苏梗10 g、苏子包煎10 g、沉香5 g，水煎服，共7剂。

八、九、十诊仍在辨证论治的基础上以归脾汤加减。至十诊(2019年3月25日)末次月经3月17日至3月24日，本次月经无咯血，经量不多，色鲜红。

2 病案分析

2.1 经行吐衄之病因病机

子宫内膜异位症为临床常见的妇科疾病，是由有活性的子宫内膜在子宫腔以外的其他部位生长引起的一种疾病，可侵犯身体单个或多个器官。肺部子宫内膜异位症临床较少见，一般表现为月经期不同程度的咯血，诊断可根据周期性咯血，结合肺部影像学改变，确诊需手术切除病理学检查[1]。根据患者临床表现及月经期月经后影像学检查的变化，临床诊断符合肺部子宫内膜异位症，最终确诊仍需配合手术切除病理学检查。

经行吐衄为每值经期或经行前后，有规律出现吐血或衄血，并伴有经量减少或不行的病变。经行吐衄多由血热气逆，经血不能下行反而上逆所致。《女科经纶》引叶以潜之说：“有月经上行口鼻者，是火载血上行，气之乱也。” 行经之前，冲任脉旺，血海满盈，肝木之气太过，所谓“气有余便是火”，因而不受肺金制约，反而乘侮肺金。肺金本燥，最忌火灼，肝火太过，火性上炎，灼伤肺络，血亦随气火上逆，故经行吐衄。

2.2 治疗过程前段辨证论治及处方分析

本案患者初诊辨证为肝气郁结，肝脾不调之证，拟方逍遥散合黛蛤散加减治疗。逍遥散首见于《太平惠民合剂局方·卷九·治妇人诸疾》适用于肝郁血虚的病机所导致的各种疾病。本方以柴胡、白芍、薄荷舒达肝气，当归、白芍养血和肝，白术、茯苓、炙甘草、干姜健脾和胃。《卫生鸿宝》中黛蛤散主治肝经火盛，木火刑金之咳痰带血证。方中青黛咸寒清肝火，泻肺热；蛤粉入肺经，清热利湿，清肺化痰。二者相合，使肝火得降，肺热得清，则妄行之血归经，吐衄自止。加入阿胶、艾叶、熟地黄与逍遥散中当归、酒白芍、炙甘草组成为胶艾汤去川芎。《金匮要略》的胶艾汤具有养血调经止血之效。川芎走窜，故去之以防动血。患者舌苔薄黄微腻，湿阻中焦，宜芳香开胃，加入砂仁辛散温中，行气化湿。另外，加入砂仁使方中滋腻药物阿胶、熟地补而不滞，促进药物吸收。

二诊月经周期为经前期，此时阳长阴消，阳气相对旺盛。患者肝气郁结，郁而化火，火热上扰，辨证为肝火旺盛之证。拟方《傅青主女科》顺经汤加减。傅青主谓：“治法似宜平肝以顺气，而不必益精以补肝肾矣。虽然经逆而吐血，虽不大损夫血，而反复颠倒，未免太伤肾气，必须于补肾之中，用顺气之法，始为得当。” 顺经汤平肝逆，滋肾阴，调肝血，方中沙参养阴润肺，白芍、当归养血调经，生地黄清热凉血，生津养阴，润肠通便，牡丹皮、黑芥穗滋阴降火，凉血止血，茯苓健脾益肺[2]。顺经汤妙在加入黑芥穗引血归经，舒达肝气，“是和血之法，寓顺气之法”，使肝气不逆。患者症见口干、尿黄故加入芦根、白茅根，生津止渴，清热利尿。月经期以下为顺，加入酒川牛膝引血下行，活血通经。怀盐牛膝补益肝肾，强腰膝。茜草、泽兰活血化瘀。全方使阴液足而虚火清，肺燥除而吐衄自止。补肾调经中加引血归经之品，血随气行，气安则血安，气动则血动。

三诊时经行吐血较前明显减少。经后冲任阴血亏虚，患者血虚不能敛气，阳气外浮，血不养心，辨证为心肝阴虚。拟方胶艾汤合酸枣仁汤加减，治以养血安神，佐养肺清热。胶艾汤可养血调经止血。酸枣仁汤功能养血安神，清热除烦。《金匮要略·血痹虚劳病》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方中酸枣仁为君，用量最重，以养肝血，安心神；茯苓、知母为臣，茯苓宁心安神，知母滋阴清热，助君药安神除烦；川芎为佐，调畅气机，舒达肝气，与君药相配，酸收辛散并用；甘草和中缓急[3]。方中加入黄连，取黄连阿胶汤之意，善治心火亢盛之不寐与经行吐衄。咽喉不适，故海蛤壳清肺化痰，软坚散结。

2.3 经前期诊治受效不更方思维禁锢的影响

四诊时为经前期，受效不更方思维禁锢续用顺经汤合黛蛤散加减。虽然经前期冲任阳气相对旺盛，患者症见心烦易怒，乳房胀痛，口干喜饮，舌红苔薄白等热象。可患者脉沉细弦无力，大便溏，尿不黄，里热已不及二诊时旺盛，再者经过多次经行吐衄，虚象渐显，是二诊方药辨证欠妥，虽有虚象，仍以顺经汤合黛蛤散平肝清肺，犯虚虚之戒，导致症状反复，本次月经(12月30日)经期咯血较多。

2.4 治疗过程后段辨证论治及处方分析

治疗过程后段辨证为肺脾两虚，治以归脾汤加减为主，培土生金，肺脾双补。

五诊时为经后期，患者辨证为肺脾两虚，气阴不足。拟方归脾汤加减治疗，以培土生金，肺脾双补。《正体类要》归脾汤适用于心脾气血两虚之证。方中人参、黄芪、白术、甘草补气健脾；当归补血养心，酸枣仁、茯苓、远志宁心安神；更以木香理气醒脾，以防补益气血药腻滞碍胃[4]。改原方人参为西洋参，以补气养阴，清热生津，亦能大补元气，养肺、脾、心之阴，为气阴两补之药；肺脏气阴不足，故佐清热润肺之品；苦杏仁润肺下气化痰；桑叶为轻扬宣散之品，清透肝肺虚热而不过于苦寒；北沙参养阴清肺，益胃生津。

六诊时为经前期，辨证为脾虚不摄，肺阴不足之证。拟方归脾汤合补肺阿胶汤加减治疗。归脾汤补益气血，健脾养心，培土生金。《医方考》中补肺阿胶汤云：“肺虚有火，嗽无津液，咳而哽气者，此方主之。”方中阿胶，滋阴补肺，养血止血；牛蒡子宣肺清热，化痰利咽；杏仁宣降肺气，止咳平喘；甘草调和诸药，补益脾胃;加入桔梗，宣肺化痰利咽，引药上行。全方共奏培土生金，肺脾双补之功。

七诊经行吐衄好转，仅少量血丝，刷牙呕吐减轻。仍有咽喉不适，是痰气郁结于咽喉所致。舌淡暗，苔薄白中微厚腻，为脾虚不摄，痰湿中阻之征。拟方归脾汤合半夏厚朴汤加减。归脾汤补益气血，健脾养心。《金匮要略》半夏厚朴汤可行气散结，降逆化痰。气不行则郁不解，痰不化则结难散。方中半夏辛温入肺胃，化痰散结，降逆和胃，为君药；厚朴苦辛性温，下气除满，助半夏散结降逆，为臣药；茯苓甘淡渗湿健脾，以助半夏化痰；生姜辛温散结，和胃止呕，且制半夏之毒；厚朴行气宽胸、宣通郁结之气，为佐药[5]。改原方苏叶为苏子及苏梗。《本草述》云：“盖叶、茎、子俱能和气，但叶则和而散，茎则和而通，子乃和而降。”苏叶长于发散表寒，理气宽胸；苏子长于降肺气；苏梗长于顺气宽中，故咽喉异物堵塞感选用下气之苏子与顺气之苏梗，更为合适。加入沉香温中行气降气。全方共奏补脾益肺，行气散结之功，则痰气郁结得化。

3 结语

月经周期中不同时期气血阴阳都有很大的变化。经行吐衄与内伤吐衄不同，需根据月经周期中的生理病理变化而调整方药。经前经后虽无吐衄症状，但确是治疗的关键时期。患者治疗过程前段治则以疏肝清热，清肝平肺为主，后经药物治疗及多次经行吐衄耗伤阴血，虚象渐显，后段治则以培土生金，肺脾双补为主。四诊时受效不更方思维禁锢，方药辨证欠妥，使症状有所反复。后期重新调整方药，幸而仍能力挽狂澜，终获良效。