中西医结合治疗肾移植术后糖尿病一例

李丽娟 潘满立 王静飞

随着手术技术的发展和各种免疫抑制剂的应用，实体器官移植的数量和存活受者数量得到了明显增加。器官移植受者的生存时间延长，代谢性疾病的发生率也随之升高[1]，移植后糖尿病(posttransplantation diabetes mellitus，PTDM)就是肾移植术后常见的并发症。如果PTDM控制不佳，不仅影响移植肾功能，还影响肾移植患者的远期生存率。笔者通过中西医结合的方法治疗1例肾移植术后糖尿病患者，疗效满意，现介绍如下。

1 病例摘要

患者，女性，56岁，主因“同种异体肾移植术后1年余，血糖升高10个月”于2018年9月12日来本院内分泌科住院治疗。患者2017年2月因慢性肾功能衰竭(尿毒症期)在中国人民解放军第三〇九医院行同种异体肾移植术，术后肾功能恢复正常，采用口服他克莫司+吗替麦考酚酯+醋酸泼尼松三联免疫抑制剂方案维持治疗。10个月前常规复查时发现血糖明显高于正常，诊断为“继发性糖尿病”。经胰岛素四针强化治疗2周后改为口服降糖药至今，具体方案为瑞格列奈片口服2 mg(3次/日) ，阿卡波糖片100 mg(3次/日)，随餐嚼服，随机指血血糖：6.5～11.4 mmol/L。9天前感冒后出现口干、周身乏力，自测血糖较前明显升高，随机指血血糖：12.6～21.2 mmol/L。既往原发性高血压病史20年，口服缬沙坦胶囊80 mg(1次/日)、非洛地平缓释片5 mg(1次/日)，血压波动在110～125/60～80 mmHg。否认糖尿病家族史。入院后查三大常规、肝功能、离子、凝血功能、红细胞沉降率、血脂、甲状腺功能、女性激素、骨代谢均未见明显异常；肾功能：肌酐71 μmol/L，尿素氮6.1 mmol/L，尿酸286 μmol/L；糖化血红蛋白 7.9%；糖尿病抗体阴性，血清C肽：空腹1.7 ng/mL、餐后1小时 4.6 ng/mL、餐后2小时 5.4 ng/mL、餐后3小时 2.9 ng/mL；下肢动脉超声：下肢动脉粥样硬化伴斑块形成；眼底检查未见明显异常；肌电图：双下肢感觉神经轻度受损。入院后予以二甲双胍缓释片1 g(1次/日)、沙格列汀片5 mg (1次/日)口服，甘精胰岛素8～14 iu睡前皮下注射，血糖逐渐控制理想。

入院症见：口干多饮，乏力，时有胸闷气短，纳差，失眠，眠浅梦多易醒，二便调。舌质黯红，苔薄黄不润，脉弦细。西医诊断：(1)继发性糖尿病；(2)同种异体肾移植术后 ；(3)原发性高血压病。中医诊断：消渴病之肝郁化热证。治法：疏肝清热。方用化肝煎加减，处方：牡丹皮10 g、栀子10 g、赤芍10 g、青皮10 g、陈皮10 g、柴胡 10 g、薄荷10 g、泽泻10 g、浙贝母10 g、珍珠母30 g、丹参10 g、砂仁6 g，5剂，每日1剂，水煎早晚分服。嘱其忌食辛辣，避免劳累。

2018年9月17日二诊：患者诉口干、乏力、胸闷气短较前改善，夜眠略有好转，仍纳食不佳。舌质黯红，苔薄黄转润，脉弦细。上方加焦三仙各15 g，7剂，服用方法同前。

2018年9月24日三诊：患者口干渴、胸闷气短消失，纳食改善，睡眠仍较浅多梦。舌质黯红，苔薄黄，脉弦细弱。上方去砂仁、薄荷、浙贝，改栀子6 g，加白芍10 g、当归10 g、生地黄15 g、山茱萸15 g，7剂，出院带药。

2018年10月9日四诊：患者已将睡前甘精胰岛素减量至6 iu皮下注射，测空腹指血糖波动在4.6～6.3 mmol/L水平，嘱停用甘精胰岛素，继续原剂量口服二甲双胍缓释片、沙格列汀片。自诉体力增加，情绪平稳，偶感乏力，纳眠可，大小便正常。舌质黯淡，边有齿痕，苔薄白，脉细弱。现诸症平稳，前方去珍珠母、赤芍，易生地为熟地15 g，加山药20 g、茯苓15 g、怀牛膝15 g，14剂。其后，患者多次复诊，随症调方，未再出现口干、纳差、失眠等症，乏力感减轻。12月23日复查糖化血红蛋白6.7%，肝肾功能均正常。

2 讨论

血糖异常是实体器官移植后的常见并发症，增加移植物丢失、心血管疾病的发生率和死亡率。2013年美国肾脏数据系统报告显示，成人肾移植后3年内糖尿病的发生率为 41%[2]。术后1 年内是发病高峰期，1 年后发生率显著下降，该患者即为手术9个月后发生PTDM。年龄、肥胖、基因背景、代谢综合征、HCV感染和某些免疫抑制剂等多种因素共同参与了肾移植术后糖尿病的发生，尤其以糖皮质激素等免疫抑制剂的应用为重要的致病因素[3]。肾移植术后糖尿病的发病机制与2型糖尿病相似，主要包括胰岛素敏感性降低和β细胞功能衰竭两个方面。根据 ADA指南，PTDM的治疗和管理也主要参考2型糖尿病，保护胰腺分泌功能是治疗的重要策略[4]。需要指出的是，在选择降糖药物时，要充分考虑移植器官的功能和药物之间的相互作用。

2.1 中医辨治思路

本案患者为本科室遇到的第1例PTDM患者，对于此类继发性糖尿病的中医认识，可参考的相关文献论述较少。糖皮质激素的应用是其发病的重要因素，因此笔者从激素角度对其病因病机进行分析。目前多数学者认为，外源性激素为纯阳燥烈之品，类似于温阳药，其作用多与肾相关[5]。从激素的早期使用，到长期维持阶段，再到逐步撤减，直至停药，从中医证候学角度来讲，机体大致呈现“阴虚火旺→气阴两虚→阳虚→阴阳两虚”的变化过程[6]。如仝小林教授认为，激素原因导致的类固醇性糖尿病多有明显的火热内炽，阴液亏损之象，当以滋阴降火为主，可以知柏地黄丸为基础方加减治之[7]。该患者入院时口干多饮、乏力症状明显，苔薄黄不润，似与阴虚内热征象吻合，但在详细交谈过程中得知患者移植的肾来源于胞妹，莫大恩情无以回报，感冒后更是担心身体每况愈下，心境愁郁，时有叹息。中医学中，肝属“厥阴风木”，主疏泄，喜条达而恶抑郁，调畅情志，调节气血运行，协调五脏气机升降出入，调控整个机体新陈代谢的动态变化。笔者认为，激素在发挥抑制免疫、抗排斥、抗变态反应等作用时，机体是处于低反应、低水平的抑制状态。在此状态下，肝脏的疏泄调节功能势必先受影响，疏泄失司，肝气郁滞。通过检索文献发现，现代医家亦有从肝认识激素不良反应的见解，大多散在于对某个具体疾病的认识当中。如傅文录[8]指出肾病综合征发病初期大多属命门火衰、水湿泛溢之证。命门火衰者，运用激素来温补命门之火是为第一要法。但是，当遇温补命火不应，或者纯阳体质的患儿，或时值阳盛之夏季，不恰当的使用激素，不仅阳气不易升发，往往还使少阳枢机不利，气机郁滞。糖皮质激素为治疗特发性血小板减少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)的首选用药，而长期使用激素会产生严重的不良反应。王璎等[9]采用疏肝解郁为法的加味小柴胡汤联合强的松治疗ITP，并与单用强的松治疗对照观察，结果显示联合应用既能明显改善患者的临床症状，又能增强止血疗效、延长有效期，减轻激素的不良反应。

对于本患者而言，外源性糖皮质激素的补给，导致了肝失疏泄，肝气郁结，不得宣泄。一旦再遇精神刺激，则生阳火而烁阴津，津虚火实，脏燥无液，求救于水，代谢失控，发为消渴。肝郁化火，火邪肆虐，犯肺、乘胃、扰心，故表现为口干、乏力、纳差、失眠等症状。正如《医学真传·三消症起于何因》说：“消症生于厥阴风主气，盖以厥阴下水而上火，风火相煽，故发生消渴诸症。”

2.2 选方用药

本患者PTDM病机责之于肝失疏泄，郁久化火，故首诊以疏肝清热为法，方用化肝煎加减，“清化肝经之郁火”。方中丹皮微凉而辛，善行血滞，滞去而郁热自解；栀子味苦气寒，阴中有阳，“解郁热，行结气，其性屈曲下行，大能降火，从小便泄去”；赤芍养阴凉血，助丹皮、栀子清泻肝火之功；青皮、陈皮、柴胡、薄荷疏肝气之郁滞；泽泻渗水去湿，利小便以泻伏火，使热有出路；浙贝母善开散结，佐金制木；珍珠母平肝潜阳；丹参凉血柔肝；配砂仁调胃和中。诸药合用，共奏疏肝清热，调达气机之功。二诊时患者口干、乏力、胸闷气短、失眠均有好转，仍纳食差，考虑为肝木横犯脾土，脾失健运之功，故加入焦山楂、焦神曲、焦麦芽以健脾助运。三诊时患者诸症减轻，唯眠浅多梦较为突出，考虑与肝火日久，劫灼肝阴，阴不制阳有关，正如《丁甘仁医案》中云“郁火宜清，清火必佐养营”。因郁热已减，故去砂仁、薄荷、浙贝，减栀子用量，加白芍、当归、生地等以滋阴养血柔肝。四诊时患者病情平稳，偶有乏力，此为邪气渐去，故去珍珠母、赤芍、生地，酌加熟地、山药、茯苓等药物，取六味地黄丸之意以补益肝肾，扶助正气。

2.3 临床启示

肾移植术有效提高了终末期肾病患者的生活质量，但PTDM的发生削弱了肾移植的优势。早期诊断、合理管理是治疗PTDM的重要策略。PTDM属继发性糖尿病，激素的应用是至关重要的影响因素。大部分学者从激素“其性为阳，主入肾经”的角度入手来阐释类固醇性糖尿病的中医病机和治则治法。笔者根据本案患者舌脉征象，判断其主要病机为肝失疏泄，肝气郁滞，久而化火，治以疏肝清热，养血柔肝为法，减轻了激素的不良反应，并取得较好的临床效果。疾病的发生、发展是一个极其复杂的过程，因此在临床实践中，除了把握疾病本身发展变化特点，也要根据个体的具体情况不同，分析疾病证候规律的常与变，抓住关键病机，才能给予针对性的有效治疗。