Stanford B型胸主动脉夹层患者应用覆膜支架腔内隔绝术对预后及主动脉重塑的影响观察

程再轩

（河南省信阳市中心医院 心胸外科，河南 信阳 464000）

胸主动脉夹层（thoracic aortic dissection，TAD）是临床常见的危重疾患，是由于主动脉中膜撕裂后引起主动脉真假两腔分离的一种病理改变，起病急，病情进展快，若不及时救治，病死率可高达80%［1］。TAD 的治疗主要由病变形态特征和并发症决定，治疗方法包括药物治疗、开放手术和腔内隔绝术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）。近年来，随着腔内技术的提高及支架材料的不断改进，TEVAR 术逐渐成为治疗Stanford B型TAD 的主要手段，其以简单、安全、有效等特点大有普及之势，且短中期随访显示有着良好疗效［2］。本研究对本院 2014 年 1 月至 2016 年 12 月收治的行TEVAR 治疗的Stanford B 型TAD 患者临床资料进行回顾性分析，观察患者预后及主动脉重塑变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年1 月至2016 年12 月在本院行腹膜支架TEVAR 术患者120 例，男94 例，女26 例；年龄37～81 岁，平均（54.36±13.36）岁。所有患者均存在明确高血压病史，发病时均有突发剧烈胸背刀割样疼痛史，并可伴恶心、胸闷、呼吸困难等症状。入院后均行急诊数字减影血管造影术（digital subtraction angiography, DSA）、CT 血管造影（computed tomography angiography, CTA）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）等检查完成术前评估及诊断，均符合TEVAR 术适应症。所有对象对本研究均知情同意。

1.2 手术方法

手术均于配备有大C 臂DSA 系统（SIEMENS AXIOM-Artis）的介入手术室中进行，患者采取平卧位，实施气管内麻醉，经左侧肱动脉穿刺插管，行升动脉造影（造影剂为碘海醇300 mgI/mL），明确内膜撕裂口位置，了解夹层病变形态、撕裂范围等，再次测量相关参数，做好定位。结合术前测量数据，选择适宜规格的覆膜支架，支架外径大于近端正常主动脉直径10%～20%，支架长度约为100 mm，切开股动脉，采用5F Cobra 导管经真腔抵达升主动脉，再将交换导丝（260 cm）插入。将腹膜支架（美国Medtronic 公司）置入预定位置，封闭破裂口，术后即刻行DSA 造影，观察是否存在内漏及受累分支血液灌注等情况。术后予以抗炎、抗凝、抗感染等内科常规处理。

1.3 随访

出院时做好登记并向患者讲解随访相关事项。予以门诊随访，于术后1、3、6 及12 个月各随访1 次，复查CTA 等，之后每年定期门诊随访复查1 次。根据术前及术后复查CTA 图像，选取原发破口水平及气管分叉水平两个平面，对其真腔、假腔直径进行测量，并计算出术后不同时间点真、假腔变化率（为术后直径与术前直径之比）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 进行数据处理。计量资料以均数±标准差（）表示，重复测量数据采用重复测量的方差分析，两组间比较采用q检验；计数资料以百分率（%）表示。以双侧P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后基本情况

120 例患者行TVEAR 术均获得成功，平均手术时间为2.1 h。术后即刻DSA 复查显示，106 例（88.33%）夹层裂口完全封闭，14 例（11.67%）出现内漏，予以球囊扩张处理好转，其中5 例加放延长型支架。术后，患者症状得到缓解，疼痛消失。围术期死亡1 例（0.83%），于术后15 h 因突发心律失常而猝死。其余病例术后心律失常5 例，肺炎4 例，低热持续4 d 以上者6 例，经内科治疗后恢复正常；所有患者均无肾衰竭发生。术后ICU入住时间为1～9 d，平均（3.32±1.87）d；住院时间为 4～12 d，平均（7.24±1.84）d。术后 30 d 内病死率为0.83%。

2.2 术后随访结果

119 例出院患者术后按期随访复查CTA，均未见支架塌陷、移位，形态无异常，无夹层复发、破裂，未发现内漏；3～6 个月内壁内血肿基本消失；1 例由于腹膜支架远端再次出现破裂，行二次手术，在原支架远端再予以1 枚短体腹膜支架植入，术后未见内漏发生；所有患者均无脏器缺血和脑梗死等并发症。

对患者术前及术后各时间点主动脉真假直径直径进行对比：①近端破口水平：术后真腔扩大和假腔缩小于术后1 个月、12 个月最为显著，差异有统计学意义 （F=17.14、15.86，P均＜0.001），于术后3 个月、6 个月维持比较稳定水平；②气管分叉水平：术后真腔直径随着时间延长逐渐增长（F=21.514，P＜0.001），假腔直径逐渐减小（F=16.24，P＜0.001）。见表1。

长期随访发现，3 例患者分别于随访32 个月、42 个月、49 个月时因脑梗死而死亡。其他患者日常生活无严重影响，未见截肢及其他严重并发症，生存质量良好。

表1 患者术后各平面真假腔径变化 （，mm）

表1 患者术后各平面真假腔径变化 （，mm）

术后时间/个月1 3 6 1 2例数119 119 119 119近端破口水平真腔1.65±0.51 1.67±0.63 1.67±0.32 2.11±0.29假腔0.78±0.24 0.53±0.36 0.52±0.26 0.31±0.24气管分叉水平真腔1.67±0.39 1.77±0.32 1.84±0.47 2.09±0.31假腔0.74±0.18 0.51±0.27 0.34±0.26 0.20±0.08

3 讨论

TAD 发病急，发展迅速，自然预后差，病死率高［3］。Stanford B 型 TAD 由于仅累及左锁骨下动脉以远部位，故应用腹膜支架进行破口封堵即可获得治疗效果。研究报道［4］，Stanford B 型 TAD 采取内科保守治疗，院内病死率高达10%，4～5 年生存率不超过80%。病情严重的患者30 d 内病死率高达25%［5］。外科手术根本地解决了保守治疗无法改变动脉瘤解剖的问题，然而存在创伤大、并发症多、患者耐受性差、术后恢复慢等多种缺陷。

腹膜支架TEVAR 术以其创伤小、并发症少、适应证相比开放手术较为宽泛等优点，使得许多高龄、病情严重患者得到手术治疗。且患者术后住院时间缩短，机体各项功能恢复快，大大改善了患者生活质量。故目前TEVAR 术已成为Stanford B 型TAD 的主要治疗手段。但是，该手术也存在不足，如可出现支架闭塞、移位及变形等，且腹膜支架多依赖进口，价格昂贵，患者经济负担较大等。

本研究显示，TEVAR 术成功率高，患者院内病死率低，近期疗效显著，不存在严重并发症。报道显示，TEVAR 术后脑梗死发生率为1.29%［6］。本组出院患者进行定期随访，3 例患者分别于随访32 个月、42 个月、49 个月时因脑梗死而死亡。脑梗死是制约患者远期生存率的重要因素，应予以高度重视。研究报道［7］，内漏是影响患者远期预后的重要因素，本组患者术后定期随访未见内漏出现。此外，本组均未见支架塌陷、移位、变形，日常生活无严重影响，未见截肢及其他严重并发症，生存质量良好，可见TEVAR 术具有良好中远期疗效，预后较理想，是治疗Stanford B 型TAD的理想术式。

既往研究对于TEVAR 术后主动脉重塑的评估，在主动脉形态学参数选择上有所不同，选择的参数测量平面也无统一标准［8］。本研究主要选择原发破口水平及气管分叉水平进行研究，结果显示，近端破口水平上术后真腔扩大和假腔缩小于术后1 个月、12 个月最为显著，于术后3 个月、6 个月维持比较稳定水平；气管分叉水平上术后真腔直径随着时间延长逐渐增长，假腔直径逐渐减小；这说明患者术后胸主动脉段主动脉重塑良好。原因可能是支架可起到径向支撑作用，在该支撑力下主动脉真腔对抗假腔压迫而迅速增大，与此同时经原发破口到达假腔的血流减少使得假腔压力迅速下降，真腔压迫也因此随着缓解，假腔渐渐血栓化，从而真腔形态得以恢复［9-10］。

综上所述，Stanford B 型TAD 患者应用覆膜支架TEVAR 术治疗可取得良好疗效，胸主动脉段重塑满意，预后较好。