不同手术方法在不同型子宫肌瘤的临床疗效

金荣 顾兴伟 吴雪琴

子宫肌瘤一般是由平滑肌和结缔组织形成的多发性良性肿瘤，好发于生育年龄阶段的妇女，主要表现为月经不规律、下腹坠痛、腰背酸痛以及不孕等[1]，可导致妇女发生继发性贫血，严重影响患者生活质量[2]，目前主要以手术切除为主要治疗。传统上的开腹手术在复杂类型的子宫肌瘤上具有优势，但治疗创伤大[3]。有研究指出[4-5]，宫腔镜与腹腔镜应用于子宫肌瘤的治疗，可缩短手术时间，减轻术后疼痛，促进术后快速恢复。但也有研究指出[6]，该法可引起患者盆底功能障碍。本研究就对三种不同手术治疗方法在子宫肌瘤患者的治疗效果进行比较分析，为临床治疗提供更多依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2018年12月收至本院治疗的子宫肌瘤患者90例，根据患者的肌瘤位置、大小以及个人对手术方式的选择意愿分为A、B、C 三组，各30例。纳入标准：（1）经药物治疗效果不佳；（2）病理检查确诊为子宫肌瘤，且具备手术指征；（3）瘤体只涉及一个肌层。排除标准：（1）正参与其他临床研究；（2）临床资料不完整者。A组平均年龄（38.45±5.16）岁，平均病程（2.12±0.43）年；B组平均年龄（37.98±4.67）岁，平均病程（2.05±0.33）年；C组平均年龄（39.01±4.03）岁，平均病程（2.20±0.32）年。经统计分析，一般资料无统计差异（P＞0.05）。所有患者均已签署知情同意书。本研究已获得我院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有患者术前均完善相关检查，术后均予以常规抗生素预防感染。A组（经腹子宫肌瘤切除术）：患者置入导尿管，硬腰联合局部麻醉方式，平卧位。手术刀开腹腔及腹腔探查，寻找肿瘤，在肿瘤最突出的部位进行一切口，对瘤体肌层组织予以切开并切除瘤体，缝合，术毕。B组（宫腔镜下子宫肌瘤切除术）：患者硬膜外麻醉，取截石位，在超声监测下实施手术。扩张阴道采用子宫双爪钳将暴露的子宫肌瘤向外牵拉，电刀切割瘤体使瘤蒂断裂，取出瘤体，术毕。C组（腹腔镜下子宫肌瘤剔除术）：患者气管插管全麻方式，取截石位。举宫器经阴道置于子宫内，暴露肿瘤位置；于脐部开约1 cm 的纵行切口，建立人工气腹，腹腔镜对盆腔全面探查。盆腔内无严重粘连，再于下腹部位置作2个操作孔，继续腹腔镜下对子宫肌瘤的大小、数目以及位置进行全面探查，随后穿刺针对肌瘤部位以10～20 IU 的缩宫素灌注，单级电凝刀对最突出的肌瘤表面纵切，拨棒抓钳提起瘤体，钝性分离并剔除肌瘤。电凝刀电凝止血，生理盐水冲洗腹腔，缝合，术毕。

1.3 观察指标

比较手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、疼痛程度、镇痛药物使用情况、住院时间以及并发症发生情况。术后疼痛程度评价：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[7]标准对患者术后的疼痛情况进行评估：13～39 分，轻度疼痛；40～69 分，中度疼痛；70～100 分，重度疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对本次研究中的资料进行统计学分析，计数资料用例/%表示，采用卡方检验，计量资料用（）表示，多组间采用F 检验，两组间采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中及术后情况

B、C组患者的手术时间、术中出血量、肛门排气时间、VAS 评分、术后镇痛药物使用情况及住院时间均显著少于A组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05），而B、C组患者手术及术后恢复情况之间比较未见明显统计学差异（P ＞0.05），见表1。

2.2 并发症发生率

B组患者的术后各并发症发生率显著高于A、C组，C组的各并发症发生率最低，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

3 讨论

子宫肌瘤可随绝经而萎缩，一般无需处理，或仅口服非甾体类药物止痛。但出现剧痛，影响生育，甚至严重贫血等临床表现时，应积极手术治疗。经腹子宫肌瘤切除术具有费用低、治疗彻底的优点，同时亦具有创伤较大，术后容易诱发各种并发症的缺点，给患者带来严重负担[8]，但仍作为复杂子宫肌瘤和其他手术方式失败后的选择。近年来，微创技术发展迅速，宫腔镜及腹腔镜手术被普遍应用于子宫肌瘤治疗，临床疗效满意[9]。

表1 各组患者术中及术后情况比较

表2 各组患者并发症发生率比较 [例（%）]

有研究指出[10]，腹腔镜子宫肌瘤剔除术最适应用于直径小于10 cm 的单发或多发的带蒂浆膜下肌瘤，且多发肌瘤的数目建议在10个以下。而对于肌壁间肌瘤，则建议应用于直径不超过2 cm的瘤体。而腹腔镜成像技术具有更加清晰的手术视野，能够对患者子宫内肌瘤的数目、形态、大小以及位置都进行准确并且清晰的呈现，从而更加便于手术操作者的手术操作，并且通过腹腔镜下对患者盆腔进行的仔细探查，能够对患者术前诊断中为发现的一些深部肌瘤以及小肌瘤得以发现，并同时予以剔除。因腹腔镜手术操作难度较大，往往可使手术时间延长，并增加术中出血量[11]。宫腔镜下子宫肌瘤切除术则最适用于粘膜下肌瘤，可减少对子宫肌层的损伤，能够有效降低患者日后发生妊娠子宫破裂风险。但因经阴道子宫肌瘤切除术存在操作空间受限、视野较窄等多种局限性，容易导致在手术进行时同时损伤附近器官，造成术后出血反复甚至出血不止，术后的感染及影响患者预后恢复[12]。

本研究根据患者子宫肌瘤的大小、位置及患者意愿为患者实施不同的子宫肌瘤手术切术方式，发现经阴道子宫肌瘤切除术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术手术在各手术指标的比较上均未见明显差异，且显著优于开腹手术。但经阴道子宫肌瘤切除术的术后并发症明显高于开腹手术及腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，该结果与前面所提到的结论相符合。

综上所述，腹腔镜下子宫肌瘤切除术手术时间短、创伤小且术后并发症少，可作为子宫肌瘤患者的优选方式，临床上建议推广开展。但不可盲目追求微创，应综合患者的实际病情、经济状况等因素为患者选择合适的手术方式。