ICU与非ICU病房多重耐药菌分布与耐药性分析

张芸燕

近年来，多重耐药菌（multi-drug resistant bacteria，MDRO）感染在不同国家和地区匀已呈现出持续增长的发展趋势[1]，感染形势异常严峻，防控现状不容乐观，已是全球共同专注的公共卫生问题。特别是重症监护病房（ICU），因其是多重耐药菌感染的重灾区，已给临床治疗和感染控制造成了巨大难题，成为医院MDRO 防控工作的重中之重[2-5]。了解MDRO 的检出情况、临床分布情况以及耐药性等信息是预防和控制MDRO 感染的重要依据。为深入了解ICU和非ICU MDRO的临床特点，现将本院在2012年1月—2017年12月检出的1 202株MDRO 进行回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 标本来源

2012年1月—2017年12月本院住院患者送检的各类临床标本所检出病原菌13 427株，其中MDRO 菌株1 202株。同一患者同一类型标本的重复菌株计为一株菌。

1.2 调查方法

按照《全国临床检验操作规程》（第三版）的要求对各类送检标本进行接种、分离、培养。培养基采用英国OXOID 产品，鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司VITEC2 COMPACT 产品，根据2012年—2017年相应年份发布的美国临床和实验室标准化协会（clinical and laboratory standards institute，CLSI）制定的抗菌药物敏感性试验执行标准（M100-S22、M100-S23、M100-S24、M100-S25、M100-S26、M100-S27）进行当年药敏结果判断，本次调查中统计数据为耐药（drug resistant，R）的数据中包括药敏结果为耐药（R）和中介（intermediary，I）的药敏数据，不包括天然耐药数据。

1.3 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC 29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853 均来自于江苏省临检中心。

1.4 MDRO 判定和监测

MDRO 定义为对三类或三类以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物同时耐药（每类中一种或一种以上）的细菌，目标性监测以下7 种MDRO：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素屎肠球菌（VREFM）、耐万古霉素粪肠球菌（VREFA）、耐碳青霉烯类大肠埃希菌（CRECO）、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKPN）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）。

1.5 统计分析

使用WHONET 5.6 软件进行耐药性分析。应用SPSS 19.0 软件进行数据分析，率的比较采用χ2检验，P ≤0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO 检出情况

2012年1月—2017年12月本院共分离出病原菌13 427株，检出MDRO 菌株共1 202株，分离率8.95%（1 202/13 427）。ICU与非ICU 病原菌均主要来自于痰标本。ICU 与非ICU 标本检出率比较，差异具有统计学意义（χ2=1 495.559，P ＜0.001）。见表1。

2.2 ICU 和非ICU 不同病原菌MDRO 检出情况

本院重点监测的7 种MDRO 菌株总检出率为13.15%，其中以CRAB 的检出率最高，达45.96%，ICU 病区MDR0 检出以CRAB 为主，占43.53%（286/657），非ICU 病区MDRO 检出以MRSA 为主，占43.67%（238/545）。ICU 中CRAB、CRPA、CRECO、CRKP、MRSA 的检出率均高于非ICU，差异具有统计学意义（均P ＜0.001）。见表2。

2.3 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药情况

表1 2012-2017年ICU 与非ICU 不同标本MDRO 检出率

表2 2012—2017年ICU 和非ICU 不同病原菌MDRO 检出率

ICU 病房检出的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（均P ＜0.001），ICU 病房检出的鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（均P ＜0.001），见表3。

2.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药情况

ICU 病房检出的大肠埃希菌对氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢替坦、头孢西丁、氨曲南、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率均高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（均P＜0.001），ICU 病房检出的肺炎克雷伯菌对常用药物的耐药率均高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（均P ＜0.001）见表4。

2.5 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药情况

ICU 病房检出的金黄色葡萄球菌对青霉素、苯唑西林、庆大霉素、利福平、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、复方新诺明、克林霉素、红霉素、四环素、替加环素的耐药率均高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（均P ＜0.05），见表5。

3 讨论

MDRO 是医院获得性感染的主要病原菌，控制不当极易引起医院感染暴发[6]，2017 中国CHINET 细菌耐药监测报告中显示，不同地区、不同医院的细菌耐药性各具特点[7]。本院2012年1月—2017年12月MDRO 主要来源于痰标本，ICU 中有92.99%来源于痰（611/657）、非ICU 中有74.12%来源于痰（404/545）。说明我院MDRO 的感染部位主要是在呼吸道。这与庞彩莲所报道的相同[8]可见呼吸道感染仍是现今最主要的感染途径，需重点防控。ICU 中的痰、尿、血、分泌物、胸腹水标本的MDRO 检出率均高于非ICU，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。

表3 2012-2017年ICU 和非ICU 分离鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率

表4 2012-2017年ICU 和非ICU 分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率

表5 2012—2017年ICU 和非ICU 分离金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率

本院2012年1月—2017年12月共检出1 202株MDRO，检出前三位依次是鲍曼不动杆菌（45.96%）、金黄色葡萄球菌（43.14%）、铜绿假单胞菌（32.95%）。这与周璇等的报道相同[9]。从ICU MDRO 检出情况来看，MDRO 检出率最高的是PDAB，检出率高达96.62%，MRSA 和CRPA 在检出率分别为84.85%、74.75%。ICU 的MDRO 检出率如此之高，与其收治患者的病情危重、免疫力低下、住院时间长、长时间使用大剂量、级别高的抗菌药物、插管机械通气、介入治疗频繁、易遭受多种致病菌感染密切相关[10]。另外，由于ICU 自身环境中存在大量细菌（1007-6），医务人员手卫生依从性差和防控意识薄弱的问题（1014-4）均易造成ICU 大范围出现MDRO 的定植和感染，因而成为医院感染暴发的重要科室[11]。

导致MDRO 的产生与抗菌药物的使用级别过高、临床习惯抗菌药物多药联合使用有密切关系。本院ICU 病房MDRO 检出率高于非ICU 病房，差异具有统计学意义（P ＜0.001）。值的注意的是，ICU 病房的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别达到96.62%和74.75%，CRE 菌株检测数量也日益增多，这与相关报道相似[12]。分析原因这可能与本院ICU 治疗常习惯性、局限性、长期性使用碳青酶烯类抗生素，使得细菌因产生碳青霉烯酶、膜孔蛋白丢失、表达降低、药敏通透性障碍等而对此类药物的耐药性不断增长。碳青霉烯类抗菌药物一直被用作治疗MDRO 革兰阴性菌的最后一道防线，细菌对其敏感性降低必须引起临床重视，美国更是将控制耐药细菌提升到了国家战略，提出其核心是耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）。

ICU 已成为多重耐药菌感染的高发区，病人一旦感染MDRO病情会变得更加难以控制，也会提高ICU 患者的病死率[13-18]，因此，合理使用抗菌药物和控制MDRO 传播是解决细菌耐药问题的关键。多重耐药菌、细菌耐药率的不断上升已是全世界需共同面对的问题，在落实到位感控措施的同时，我们也要认真做好细菌耐药监测工作，重视微生物标本的送检，鼓励临床尽可能多送无菌体液标本，提高临床诊断价值。严格按照患者的药敏试验结果用药，建立特殊使用级抗菌药物使用的会诊制度，合理使用抗生素，规范抗生素的使用。