护生发生胰岛素针头所致针刺伤的原因分析及对策

杨列婵 李苏 李洁 胡洪炜 陈先丹

针刺伤是指由注射针头、缝合针、穿刺针等医疗锐器所致的皮肤损伤[1]。一旦发生针刺伤不仅可能引起血源性疾病传播，而且会给护生带来严重的心理负担。胰岛素作为一种降血糖的物质，是糖尿病药物治疗的重要手段，胰岛素不能口服，只能借助胰岛素专用注射器注射到病人体内，临床常用的胰岛素专用注射器是笔式胰岛素注射器（简称胰岛素笔），它是将注射器与胰岛素整合在一起的可重复使用的注射工具[2]，使用时必须配套拧上专用的胰岛素注射针头（本科常见有BD 公司生产的直径为4 mm 或5 mm 胰岛素注射针头）。尽管各类穿刺针使用后不可分离针头、严禁回套针帽、更不可徒手分离废弃的注射器针头[3]；但胰岛素笔作为一种特殊的可重复使用的注射笔，每次注射时拧上的胰岛素专用针头在注射完毕后不得留置在胰岛素笔上[4]，常规的操作就是单手回套胰岛素针头的外针帽将其卸下丢弃于利器盒中。就是在这个卸针的过程中，如不注意细节都可能造成针刺伤。为了充分了解我科护生发生胰岛素针头所致针刺伤的深层次原因，便于在带教中加强针对性的防范措施，对 2016年1月—2018年6月在本科实习的21 名发生过胰岛素针头所致针刺伤的护生进行回顾性分析，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象

对2016年1月—2018年6月在本科室实习的135 名学生进行调查，找出发生过胰岛素针头所致针刺伤的21 名护生作为对象，其中女生17 人，男生4 人，平均年龄（21.900±0.768）；大专生9 人，本科生12 人；在我科实习时间1～2个月，平均实习时间1.6个月，所有学生在入科都接受过医院统一组织的职业防护知识培训和入科后进行的胰岛素规范注射培训。

1.2 方法

采用回顾性分析方法对该段时间内21 名曾经发生过胰岛素针头所致针刺伤的护生就其发生环节、发生原因进行分析。并对发生的环节、原因利用头脑风暴法从人、机、物、环境等方面总结分析。

2 结果

2.1 发生针刺伤的环节

主要集中在分离胰岛素针头及被随意丢弃的废弃胰岛素针头误伤（见表1）。

2.2 发生针刺伤的主要原因

分离针头的手法不规范，包括用双手回套外针帽及不回套外针帽直接用裸手卸针（见表2）。

表1 21例护生胰岛素针头所致针刺伤发生环节统计（%）

表2 18例护生不规范分离胰岛素针头的手法统计（%）

3 原因分析及对策

3.1 发生针刺伤的主要环节是分离胰岛素针头

这与何旗群，曾灵芝等[5]的研究中针刺伤发生在针头处置不规范环节相一致，对此环节利用头脑风暴法从人、机、物、环境四个方面进行详细分析得出主要原因如下。

3.1.1 护生个人防护意识不强，存在侥幸心理 本次调查的护生都接受过医院统一组织的职业暴露防护培训及入科后进行的胰岛素规范注射培训，但是很多护生仍认识不到位，忽视了重要操作环节，个人防护意识较差；这与鲍娟等[6]的研究一致，另外一部分护生因某次不规范的操作并没有被针刺伤，存在侥幸心理。

3.1.2 护生操作不熟练、欠规范 据中国糖尿病药物注射技术指南提出使用过的胰岛素注射针头应该单手回套外针帽将其卸下置于利器盒中[2]。临床上常常为了便于统一管理，配合病人定时定量进餐，住院期间注射胰岛素的病人都是集中时段进行注射，所以同一时间段需要注射胰岛素的病人较多，再加上实习护生刚接触到这个专科操作技术时还不熟练，紧张慌乱中容易出现针刺伤，甚至有的护生常急于快速完成此操作而省略了单手回套外针帽再卸针的步骤，增加了针刺伤的发生几率。

3.1.3 胰岛素针头的特殊结构所致 胰岛素专用注射针头与传统的注射器针头在结构上有很大的差别，主要体现在该针头很细、短，针座部位较大，针座凹凸面设计，且两端都有针尖，一端针尖凹陷于针座内倒不易发生针刺伤，但另一端针尖是在针座的凸面，且针座大、针头细小，一方面不便于观察及用单手回套外针帽，所以部分护生卸针时就用双手去回套外针帽，增加了针刺伤机会。另一方面针座大、针头细小导致手握力不大、针头与操作者手离得很近，一旦针头拧得过紧，用力拧动时有可能造成外针帽滑脱或针尖刺穿外帽发生针刺伤[3]。

3.1.4 安全型卸针装置缺乏 尽管很多学者提出使用具有针头保护装置的注射笔或使用安全型卸针装置[7]可以尽可能规避这个风险，还有学者提到应用止血钳取针[8]，但是目前临床上尚缺乏可供使用的安全便捷的卸针装置。

3.1.5 操作者周围环境嘈杂 本案例中有6 名护生就是在双手回套外针帽时被周围其他人员冲撞肘部影响所致。

3.1.6 被随意丢弃的胰岛素针头意外刺伤 本案例中有3 名护生是在收拾整理用物时，被他人遗留在治疗盘内的废弃胰岛素针头误伤。造成废弃胰岛素注射针头遗留在治疗盘内的根本原因是操作者周围当时没有便捷的可供丢弃的利器盒，便随其丢弃在治疗盘内忘了及时收拾。

3.2 对策

针对上述原因分析，利用头脑风暴法提出了如下应对对策。

3.2.1 入科时结合专科性不同，有针对性的做好针刺伤警示教育医院在对实习护士进行岗前培训时，由于时间有限，不能细化到每个专科的特点，所以学生入科后还应强调结合各临床科室的专科性不同对职业暴露相关知识防护做针对性的培训[9]。本案例中尽管护生都参加过医院组织的职业暴露于防护的培训，但是每个科的专科性不同，比如糖尿病专科，有较多患者需要注射胰岛素（每天注射1～4 针不等），临床护士接触胰岛素针头的机会很多，它是糖尿病专科容易引起针刺伤的主要利器源。所以护生入科第一天便进行针刺伤相关知识复习，除强调标准预防及发生针刺伤后的应急处理外，重点分享以往我科胰岛素针头所致针刺伤的案例，让护生从中总结经验、吸取教训，从而提高防护意识。

3.2.2 规范分离胰岛素针头的手法 教学组长通过小讲座、观看视频、现场实物演示等多种方法集中培训护生规范注射胰岛素的技术，重点强调分离胰岛素注射针头的正确手法，禁止学生回套胰岛素针头内针帽以及用双手回套胰岛素针头外针帽，同时利用废旧针头通过示教与反示教方法让学生亲身体验正确的卸针方法与错误卸针方法的利与弊，使护生进一步加深对正确卸针手法的认识。

3.2.3 配备安全型胰岛素注射针头或卸针装置 尽管职业防护都强调用过的针头禁止回套针帽，但是由于胰岛素针头的特殊性，该针头只能一次性使用，为了避免重复使用该针头造成针头发生倒钩、折断等风险，同时防止针头留置在胰岛素笔上造成笔内胰岛素漏液等问题，故每次使用时拧上的胰岛素针头在注射完毕后必须从胰岛素笔上取下来丢弃在利器盒中。有学者提到使用安全型产品[10]可以有效减少针刺伤，因此有条件时，尽可能配置安全型胰岛素针头或胰岛素针头卸针装置，便于临床护士使用从而减少此类事件的发生。

3.2.4 不定期检查护生的操作执行情况，及时纠正不规范之处 病房护士长、带教老师不定期督查护生进行与针刺伤有关的操作技术时是否按规范流程执行，发现违规操作者，给予适时的指导与提醒并督促其改正。对于做得好的护生给予鼓励，增强护生规范执行操作技术的信心。

3.2.5 重视操作环境的评估 由于病房人员流动较大包括病人、家属、医务人员、探视人员都可能随意走动。因此，营造一个安静安全的操作环境非常重要，告知护生操作前需做好环境评估并取得病人及家属的配合，操作中小心谨慎处理锐器。周围环境除强调光线充足外，还应注意有无过多的人员流动、患者是否配合等，尽可能避免因他人冲撞造成意外针刺伤。

3.2.6 及时将废弃的胰岛素针头丢弃在利器盒内 胰岛素注射针头属于医疗利器需要及时丢弃在利器盒内，本案中3 名护生均因他人遗留在治疗盘内的废弃胰岛素针头误伤。因此，除加强护生对废弃胰岛素针头规范处理培训外，还应加强全病房护士的监督，切忌将废弃的胰岛素针头随意丢弃在治疗盘内。同时在治疗盘内配备小型号利器盒供操作者随地使用，尽可能避免废弃胰岛素针头遗漏在治疗盘内。

4 小结

胰岛素注射针头是与胰岛素笔配备使用的一种特殊的注射针头，在糖尿病胰岛素治疗中发挥了重要作用，由于胰岛素注射针头结构特殊（针座大、针头短小），与传统的注射器针头有很大的差别，其本身很容易引起针刺伤。护生在糖尿病专科实习过程中接触胰岛素针头次数较多（根据我院糖尿病住院人数测算约20～30 次/天），胰岛素针头成了引起针刺伤的主要利器源。由于护生个人防护意识不强、存在侥幸心理、操作不熟练、欠规范再加上临床上可供使用的安全型胰岛素针头卸针装置缺乏以及胰岛素针头的特殊结构等因素影响，使实习护生发生胰岛素针头所致针刺伤的发生率较高。因此，我院通过小讲座、观看视频、现场实物演示、案例分享等多种方法针对性的开展胰岛素针头所致针刺伤的警示教育，规范护生操作技术、提高防范意识，消除侥幸心理，同时带教老师不定期抽查护生操作执行情况，对不规范的操作环节及时提醒并督导改正，指导护生规范分离、处理胰岛素针头是避免发生此类事件的关键。在刘世美等[11]的研究中提出使用胰岛素针头回帽固定装置，借此单手即可完成取针操作，而不需要双手回套胰岛素外针帽，尽可能避免针刺伤。黄雾香[12]的研究中还提到在没有安全型取针装置的情况下，通过改良分离胰岛素笔用注射针头的方法帮助实现避免双手回套胰岛素外针帽的传统方法。当然，医院管理部门为临床一线提供安全便捷的胰岛素针头卸针装置有望提高护生及临床护士规范卸针的执行率，进一步有助于针刺伤预防，希望在以后的工作不断加强安全型胰岛素针头及卸针装置的创新与应用，造福于一线医务人员。