慢性阻塞性肺疾病与衰弱关系的研究进展

侯梦琳，刘学军

慢性阻塞性肺疾病是老年人群中最常见、最容易造成社会经济负担的慢性疾病之一，其患病率高、死亡率高，造成的社会经济负担日益加重[1]。由于持续暴露于慢性阻塞性肺疾病的危险因素和世界人口的老龄化，慢性阻塞性肺疾病的患病率和疾病负担预计在未来10年将继续增加[2]。衰弱是一种老年综合征，主要指多系统正常生理储备功能降低及由此引发的机体易损性增加，从而导致老年人抵抗应激的能力和维持自身稳态的能力下降[3]。一些国际社会团体建议，70岁以上的人群应该接受衰弱评估筛查[4]。由于慢性阻塞性肺疾病与衰弱均为增龄性疾病，目前认为慢性阻塞性肺疾病与衰弱的发病机制存在交叉。因此，慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱评估也越来越受到重视[5]。

1 慢性阻塞性肺疾病病人常用的衰弱评估方法

衰弱评估的方法有许多种，如：Fried衰弱表型评估、FRAIL量表、衰弱指数(frailty index，FI)和基于老年综合评估的衰弱指数(FI-CGA)、Kihon评分表(KCL)、Edmonton衰弱量表(EFS)、衰弱分期系统(FSS)、Tilburg衰弱指标(TFI)等[6]。慢性阻塞性肺疾病领域中最常用的是Fried衰弱表型评估[7]和累计缺陷指数[8]。

1.1 Fried衰弱表型评估 2001年，美国约翰霍普金斯大学医学院的Fried博士提出：衰弱是一种临床综合征，其特征是生理储备功能降低、多系统功能失调，使机体抵抗应激的能力和维持自身稳态的能力下降[9]。该评估包括5个核心方面：不明原因的体重减轻、自我主诉的疲劳感、体力活动减少、步速减慢和握力下降，具有以上0项为非衰弱，1～2项为衰弱前期，3项及以上可诊断衰弱。Fried衰弱表型评估是最常使用的衰弱评估方法[10]，已被广泛用于预测社区老年人的死亡率和不良临床结局[11-12]。由于Fried衰弱表型评估可操作性强，目前临床上常应用该方法进行衰弱评估。

1.2 累计缺陷指数 累计缺陷指数也称为Rockwood累积缺陷指数，是在加拿大健康与老龄化研究的基础上制定的，是一种多维的衰弱评估工具[13]。累计缺陷指数是通过计算累积健康赤字占所有评估项目的比例得出的，主要包括症状、体征、疾病、共病、实验室检查等10多项评估指标，若累计缺陷指数>0.25即为衰弱[14]。累计缺陷指数使临床医生能够利用从病历中收集的临床数据进行衰弱评估[15]。尽管如此，由于累计缺陷指数的计算过程很繁琐，这种评估方法在临床中不是很常用[16]。

2 衰弱与慢性阻塞性肺疾病的相关机制

衰弱与慢性阻塞性肺疾病的病理生理基础尚未完全明确，目前认为衰弱和慢性阻塞性肺疾病有一些共同危险因素，如吸烟、年龄、社会经济地位以及一些共同的病理生理基础，包括慢性炎症、神经内分泌调节受损及免疫系统功能障碍等[3]。首先，在慢性阻塞性肺疾病或衰弱的状况下，都存在炎症标记物的增加，例如C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)，证实了这两种疾病状态都存在全身炎症反应，特别是IL-6与肌肉减少症的发生密切相关，而肌肉减少症被认为是导致衰弱的主要原因之一[17]。此外，衰弱与神经内分泌功能障碍有关，特别是下丘脑-垂体轴紊乱[18]，同时慢性阻塞性肺疾病通过低氧血症、高碳酸血症以及糖皮质激素的使用进一步影响内分泌系统功能[19]。

慢性阻塞性肺疾病病人因呼吸困难会出现活动量减少，从而导致全身肌肉力量及质量下降[20]。除呼吸系统症状外，慢性阻塞性肺疾病病人还可能出现疲劳、食欲减退、体重减轻、体力下降、肌肉减少症和骨质疏松等与衰弱表型相关的疾病[21]，证实了衰弱与慢性阻塞性肺疾病的潜在相关性。慢性阻塞性肺疾病病人可能会因为食欲减退而导致营养不良。Verlaan等[22]的一项荟萃分析显示，营养不良与衰弱存在相关性(P<0.000 1)，营养不良的老年人中2/3存在衰弱，由此可以推断，营养不良可能会进一步加重慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

3 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的干预措施

慢性阻塞性肺疾病与衰弱的发生发展存在交叉，相互影响，但两者都是可以缓解和治疗的，当两种疾病状态其中的一个被缓解时，另一个也可以被改善[11]。

Maddocks等[23]进行了一项前瞻性队列研究，纳入了816例慢性阻塞性肺疾病病人[年龄(70±10)岁，第1秒用力呼气容积(FEV1%)预计值(48.9±21.0)%]，经Fried衰弱评估，有209例[占25.6%，95%CI(22.7%，28.7%)]病人为衰弱状态，并且衰弱程度随着年龄、慢性阻塞性肺疾病分期、英国医学研究会(MRC)评分、年龄调整的共病负担的增加而升高(P<0.001)。由于病情急性加重或住院，衰弱的病人有2倍的概率无法完成肺康复训练[校正OR=2.20，95%CI(1.39，3.46)，P=0.001]，然而能够完成肺康复训练的病人，在MRC评分、体力活动水平及健康状况等方面均有所提高(P<0.001)，证实了肺康复对衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人有益，115例完成康复训练的衰弱前期的病人中有71例(61.7%)逆转为非衰弱状态。其他相关研究也证实肺康复可以缓解导致衰弱的危险因素[24-25]，如体力活动减少、步速下降和自觉疲惫等，并通过提供整体锻炼方法鼓励病人自我管理，从而改善疾病状态。

Abizanda等[26]为研究营养干预及运动锻炼对衰弱的改善情况，进行了一项多中心研究，纳入了91例年龄>70岁老年衰弱病人(符合3项Fried衰弱评估标准)，给予高蛋白、高热量饮食及标准化训练(灵活度、平衡性、加强手臂及腿部力量的针对性锻炼，每周5 d)12周后，衰弱老年病人的营养状态及生活质量均有所提升，在这项研究中，衰弱程度较高的病人改善更为明显。因此，营养干预可能改善甚至逆转慢性阻塞性肺疾病病人的衰弱程度。

4 慢性阻塞性肺疾病合并衰弱的预后

随着人口老龄化问题日益凸显，及早地评估老年人的衰弱程度越来越重要[3]。值得注意的是，衰弱可能在慢性阻塞性肺疾病的发生和发展中起重要作用，同时，慢性阻塞性肺疾病也增加了罹患衰弱的风险。由于对衰弱的定义及衰弱评估方法的选择存在差异，慢性阻塞性肺疾病病人衰弱患病率为10.2%～57.0%[22，27-28]。

Lahousse等[28]的研究指出衰弱与慢性阻塞性肺疾病的严重程度有关，这里的疾病严重程度是根据气流受限程度(GOLD2007)判断的。由于慢性阻塞性肺疾病是可防可治的，通过积极的正规治疗改善病人的肺功能，可能会延缓甚至逆转衰弱，从而减少不良结局的发生。Bernabeu-Mora等[29]的研究显示，患有衰弱的慢性阻塞性肺疾病病人出院后90 d内因慢性阻塞性肺疾病急性加重期再入院的风险明显升高，并且严重衰弱是导致90 d内再入院的独立危险因素[OR=5.19，95%CI(1.26，21.50)]。

Vaz Fragoso等[30]的研究表明，肺功能异常衰弱病人的死亡风险比肺功能正常非衰弱病人增加了近4倍[HR=3.91，95%CI(2.93，5.22)]。据统计，每年约有300万人死于慢性阻塞性肺疾病，但其死因尚不能完全明确[1]。Galizia等[31]进行了长达12年的随访，证实衰弱[HR=1.69，95%CI(1.42，2.00)，P<0.001]和慢性阻塞性肺疾病[HR=1.34，95%CI(1.02～1.81)，P=0.042]均对长期死亡风险有预测作用，并且死亡风险随着衰弱程度的增加而增加，衰弱使非慢性阻塞性肺疾病及慢性阻塞性肺疾病病人的死亡风险分别提高了34%、80%。在老年慢性阻塞性肺疾病病人中，衰弱的发生增加了病人的死亡风险，因此，早期识别病人的衰弱程度可能比常规临床指标更能提供重要的预后信息。

5 小 结

由于衰弱，特别是衰弱前期是可逆转的，早期筛查衰弱显得十分重要。临床医生可以通过针对性的康复锻炼、营养干预、共病和多重用药管理、多学科合作的医疗护理模式等帮助病人减缓甚至逆转衰弱[32]，进而防止或延缓身体功能下降，降低致残率和死亡率。