冠状动脉临界病变的中西医诊疗新进展

王曼曼，国倩倩，吴丹丹，高毅洁，张冬梅

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉血管出现动脉粥样硬化病变导致血管腔狭窄或梗阻及心肌进行性缺血缺氧而引起的心脏疾病，又称缺血性心脏病[1]。冠状动脉临界病变是冠心病发展过程中的一个特殊阶段，主要指临床上冠状动脉造影显示血管腔狭窄度为50%～70%的病变，又称“中间病变”“中等范围狭窄”等[2]。因此，它的病因及病变机制与冠心病一致，同属于中医学 “胸痹”“眩晕”等范畴。客观而准确地评价冠状动脉临界病变的功能不仅对临床诊断而且对探索新的治疗方法都具有重要的价值。而针对冠状动脉临界病变的深入研究也必将为冠心病的诊疗带来新的突破。

1 主要评估方法

冠心病临床诊断的标准主要是通过冠状动脉造影进行衡量。但是，针对冠状动脉临界病变冠状动脉造影只提示冠状动脉管腔解剖结构上的狭窄程度，对其病理及生理的改变程度则无法预测。而最新研究表明，血流储备分数(FFR)、光学相干断层成像(OCT)、血管内超声(IVUS)等检测方法可以提高冠状动脉临界病变诊断的准确性，而且超敏C反应蛋白(hs-CRP)、红细胞分布宽度(RDW)、中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)、心肌质量等也可以协助进行功能性评估。

1.1 FFR FFR已成为冠状动脉临界病变功能评估的金标准，也是稳定性缺血性心脏病病人经皮冠状动脉介入(PCI)治疗决策的首要参考指标。目前，FFR=0.80是评估心肌缺血的参考值，FFR<0.75的病变适宜行血运重建，FFR>0.80的病变为药物治疗的指征[3]。FFR在0.75～0.80为“灰色区域”。近期临床研究发现灰色区域内或周围的FFR具有重要的预后价值，特别是在临界病变中，并证实FFR≤0.80可有效地指导临床决策[4]。但FFR只能借助压力导丝对狭窄部分进行探查，这样使得手术时间相对延长，并可增加手术不良事件发生的风险。因此，定量流量比(QFR)作为一种计算FFR的无线方法开始应用于临床。而且，有研究发现压力传感器装置的QFR诊断准确率高，并使所需要压力线的程序数量减少一半以上[5]。还有研究发现中度冠状动脉狭窄病人使用DILEMMA评分也可减少对压力线使用的需求，节约成本并使与侵入性生理病变评估相关的风险最小化[6]。与此同时，研究还发现3种无腺苷压力参数[冠状动脉远端压力(Pd)/冠状动脉开口压力(Pa)、瞬时无波比值(iFR)、对比剂FFR(cFFR)]与使用腺苷的FFR之间诊断的准确率没有差异，并提示在将无腺苷压力参数应用于临床实践之前还需要进一步研究证实[7]。

1.2 IVUS IVUS在检测冠状动脉中间病变缺血程度时可提供更加准确的信息，指导临床进行血运重建决策[8]。Yang等[9]通过FFR将冠状动脉中度狭窄的病人分成3组：缺血组、临界组和非缺血组，然后将3组IVUS参数进行比较，结果发现缺血组和临界组所有IVUS参数比较差异均无统计学意义，临界组和功能上显著的FFR之间IVUS特征也没有差异。Nishi等[10]通过比较2D和3D冠状动脉造影定量分析(QCA)以及IVUS在鉴定冠状动脉狭窄血流动力学显著性的诊断率中发现，IVUS在评估功能性狭窄程度时与3D-QCA和2D-QCA相当，但3D-QCA比2D-QCA更实用，并提示当FFR不可用时，3D-QCA的最小管腔面积(MLA)和最小管腔直径(MLD)也可协助中间病变功能的评估。此外，通过PubMed检索涉及IVUS-MLA与FFR诊断准确性比较的文献发现，对于左主干(LM)病变，IVUS-MLA与FFR有很强的相关性[11]。

1.3 OCT OCT作为一种新型的成像技术也开始逐渐应用于冠心病领域。研究发现OCT能够安全有效地评估和治疗中度冠状动脉病变，而且在中度冠状动脉病变病人中不同OCT参数的组合还可以帮助预测FFR结果[12-13]。Usui等[14]探讨OCT和IVUS获得的MLA在预测FFR<0.75中的诊断效率，发现OCT-MLA在鉴别功能性缺血方面明显优于IVUS-MLA。在患有非ST段抬高型心肌梗死和血管造影中间病变稳定的病人中，OCT检查不但能够证实大多数病人缺乏严重的解剖学狭窄，还能确定不稳定性的冠状动脉病变[15]。

1.4 计算机断层扫描技术(CT) 近期有研究表明，在检测中间冠状动脉狭窄缺血能力时可以使用动态CT血管造影对整个心脏(心脏DCT)量化冠状动脉血流，并指出远端冠状动脉血流指数(CFI)可以检测中间冠状动脉狭窄的心肌缺血状况[16]。心肌灌注单光子发射计算机断层成像术(SPECT)的定量分析也可以增加冠状动脉中度病变评估的特异性[17]。此外，由计算机断层扫描血管造影衍生的流量储备分数(FFRCT)在检测并确定具有冠状动脉中等范围狭窄的病人方面同样具有可行性，而且FFRCT在临床决策中实施可能会影响下游诊断的工作流程，并对FFRCT>0.80的病人推迟侵入性的冠状动脉造影的短期预后有利[18]。

1.5 其他 随着冠状动脉临界病变研究的不断深入，研究者还发现一些检测指标对冠状动脉临界病变的功能性评估同样具有重要的临床价值。刘洁云等[19]研究表明，血清C反应蛋白可作为评估冠状动脉临界病变病人风险的一项可靠指标。Kadri等[20]研究发现红细胞分布宽度水平升高与血管造影冠状动脉中间狭窄的功能意义相关联。Yoon等[21]研究认为在FFR≤0.80时心肌质量是FFR与MLA之间差异的重要因素，并建议在通过IVUS参数进行血运重建治疗时，应考虑由病变引起的心肌质量。冯瑞等[22]最新研究表明，外周静脉血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)与冠状动脉临界病变严重程度呈正相关，NLR可作为一种预测临界病变斑块稳定性的指标。此外，还有研究发现，单核细胞CX3C趋化因子受体1(CX3CR1)、白细胞介素-6(IL-6)等表达水平也可作为预测冠状动脉临界病变程度的指标，对冠状动脉临界病变治疗方案的选择有一定的参考价值[23-24]。因此，冠状动脉临界病变的功能性评估不仅需要解剖学的判定，还需要结合病理生理性指标等综合评估。

2 治疗现状

冠心病的西医治疗措施主要包括药物治疗、血运重建和手术。但对于冠状动脉临界病变的具体诊治方法仍存在诸多争议。最新研究表明对于冠状动脉狭窄的病人，特别是FFR值位于“灰色区域”时，PCI联合药物治疗与单纯药物治疗相比可降低大型心血管事件的发生率[25-26]。Prasad等[27]在印度进行回顾性临床研究中发现，FFR>0.8且继续接受药物治疗和FFR≤0.8且接受血运重建的病人主要心血管不良事件(MACE)发生率较低，而FFR≤0.8且未进行血运重建的病人MACE发生率较高。同样，Dai等[28]研究认为对于伴单支血管中间型狭窄的急性ST段抬高型心肌梗死病人进行支架置入治疗可以有效降低病灶的主要不良心脑血管事件(MACCE)风险。而且，Hahn等[29]研究指出，冠状动脉中度病变保守性血运重建并不劣于侵袭性血运重建，并提示单独使用血管造影指导的PCI病人可安全地推迟中间病变的血运重建。Lindstaedt等[30]研究也认为在FFR临界范围内的冠状动脉病变病人推迟血运重建不会增加重大不良事件发生的风险，但在保守治疗过程中若典型心绞痛持续存在或恶化则可考虑进行血运重建。

3 中医学的认识与干预

冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴，中医认为其病位在血脉，属本虚标实。王清任认为久病入络则为瘀，血脉瘀则涩滞，瘀滞日久则蕴热成毒，而毒邪最易损伤筋脉。由此来看，“久病络瘀”与冠状动脉粥样硬化不稳定斑块中溃疡、炎性细胞浸润及易损伤破裂等系列病理改变密切相关[31]。冠状动脉临界病变属于冠心病前期病变中的一个特殊阶段，中医病因病机一致。因此，可以用中医“治未病”理念进行指导干预。目前，中医认为斑块多因痰瘀阻滞血脉，并提倡使用活血行气、祛湿化痰、清热解毒等方法治疗冠状动脉临界病变易损斑块。而且，通过对冠状动脉临界病变中医证候文献的回顾与分析也发现冠状动脉临界病变主要的两种中医证型是心血瘀阻证和痰阻心脉证[32]。目前，中医药在治疗冠状动脉临界病变方面已积累了很多经验。比如冠状动脉再通膏具有豁痰泄浊、化瘀解毒、息风通络的功效，在稳定斑块、抑制血栓形成和改善心肌缺血等方面疗效显著[33]；脑心通胶囊通过益气活血、化瘀通络的治疗作用可有效降低炎性因子和基质金属蛋白酶-9水平，减少冠状动脉临界病变病人不良心血管事件的发生[34]；银丹心脑通行气活血、化瘀通络，可改善冠状动脉临界病变病人心绞痛症状，降低hs-CRP水平，从而降低心绞痛再住院率[35]；血府逐瘀汤具有活血化瘀、行气止痛的功效，可改善冠状动脉临界病变血管狭窄程度，改善心肌供血[36]；冠心舒通胶囊具有活血通络、行气止痛的功效，对冠状动脉临界病变气滞血瘀、气阴两虚证的防治有较好的作用，能促进人体心脏冠状动脉的自身修复等[37]。

除此之外，中西医结合治疗也具有显著的临床疗效。如中药联合阿托他汀治疗能有效改善冠状动脉临界病变病人的血脂和炎症水平，提高临床疗效[38]；三生调脂舒联合西药治疗痰瘀互结型的冠状动脉临界病，变可明显改善痰瘀互结症状，降低血脂和颈动脉斑块积分[39]。

4 小结与展望

冠状动脉临界病变的研究虽取得了一定的进展，但在其评估和治疗方面仍存在一些局限性。首先，大多数临床研究的样本量较小，数据不太完整，纳入与排除标准不够充分。其次，没有较为标准的冠状动脉临界病变临床诊疗指南，并缺乏中医评价标准。再次，因相对应的疾病模型难以构建导致应用基础研究比较匮乏，特别是动物或细胞实验。最后，中西医病证结合的诊疗理念还有待加强。总之，需要进一步加强对冠状动脉临界病变的各方面研究，为临床诊疗提供充足的事实依据及理论基础。