刘玉洁教授治疗缓慢性心律失常经验

袁金英1，孙辰莹，刘 颖3，李洪艳1，李佳佳1，刘玉洁

缓慢性心律失常是临床常见疾病[1]，西医主要以阿托品、多巴胺、异丙肾上腺素等暂时提高心率，但不能作为长期治疗用药；植入起搏器虽是根治方法，但其适应证有明显的限制，不能用于所有病例[2]。中医治疗缓慢性心律失常具有安全性高、远期疗效好、普适性广等特点，可补充西医治疗之不足。

刘玉洁教授是全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医40余载，对缓慢性心律失常的中医辨治有独特的见解。现将刘玉洁教授治疗缓慢性心律失常的经验总结如下。

1 遵从经典，五脏并治

缓慢性心律失常主要表现为心悸、胸闷，属于中医学“心悸”“怔忡”“胸痹”“迟脉症”范畴[3]。纵观历代文献关于本病相关证治的记载，无外“宗气泄也” (《素问》)，“阳微阴弦”(《金匮要略》)，“为寒，为不足”(《诊家枢要》)，“痰因火动”(《丹溪心法》)，更有“或由阳气内虚”“或由阴血内耗”“或由水饮停于心下”“或事故烦冗，用心太劳”“或由气郁不宣”(《杂病源流犀烛》)， “血府”瘀血致病(《医林改错》)。总以气血阴阳俱虚为本，寒凝、痰浊、水饮、郁热、血瘀为标，病位在心、肝、肾、脾。

刘玉洁教授遵从百家经旨，基于整体观念，提出立足于心、从五脏辨治的观点，并将其灵活用于治疗本病的不同证候群。其常见证型归纳如下：①心气虚损证，主症为心中空虚，惕惕而动，胸闷，气短，动则尤甚。治以益气养心为法。予自拟补心气方，药物包括西洋参、元肉、山萸肉、白芍、当归、炙甘草。②痰热阻滞证，主症为心悸易惊、头晕目眩、痰多胸闷。治以清热化痰法。予温胆汤，加远志、石菖蒲、茯神取小定志丸之意。③气阴两虚证，主症为心悸气短、失眠多梦、神疲健忘。治以益气养阴法。方用保元汤，加丹参、葛根、当归、羌活、生龙骨、生牡蛎、桑寄生。④气虚血瘀证，主症为心悸，自觉心跳暂停感，心胸憋闷疼痛，面唇紫暗。治以益气活血法。选用朱进忠经验方参芪丹鸡黄精汤。药物包括党参、黄芪、丹参、当归、黄精、鸡血藤、柴胡、生地、白术、苍术、青皮、陈皮、三棱、莪术、薄荷。⑤肝胆郁热证，主症为心悸易惊、胸胁胀闷、心烦易怒。治以调和枢机安神定悸法。方用柴胡加龙骨牡蛎汤去桂枝之辛热、铅丹之毒、大黄之泻下。

2 独重心肺，创立新方

五脏一体理论是《内经》重要的学术理论之一。刘玉洁教授遵从经旨，临床辨证治疗缓慢性心律失常，在调理心脏的同时，还特别重视调理肝、脾、肾、肺四脏[4]，各脏之间功能协调，则诸症皆愈。而在五脏论治的基础上，刘玉洁教授更重视心肺在缓慢性心律失常诊治中的重要性。

《素问》即有“乳之下，其动应衣，宗气泄也”和“心为阳中之太阳”之论断。《金匮要略》进而指出“阳微阴弦，即胸痹而痛”，明确提出上焦阳虚、阴邪上乘的基本病机[5]。张锡纯更强调“大气”[6]。如大气下陷则见“满闷怔忡……其剧者，或六脉不全，或参伍不调”。结合自己多年的临床经验，刘玉洁教授认为心阳不振、大气下陷应是本病的主要病机，治当以温补心阳、升提大气为法，自拟“律升心康方”(桂枝甘草汤合升陷汤加丹参、党参、元肉、山萸肉)作为基础方。方中所含桂枝甘草汤及升陷汤经临床验证治疗心律失常疗效确切[7-11]。本方旨在取桂枝甘草汤温补心阳之功，取升陷汤升提大气之效。考虑到本病主证符合张锡纯所言“气分虚极下陷者”的表现，故加党参、元肉、山萸肉，以“收敛气分之耗散”而“使升者不至复陷”，达培元固本之意；因心主血脉，心脉不畅是引起本病的重要原因，故加丹参以活血通脉。本方组方严谨，诸药相合，直达病所，使心阳振、大气升、血脉复，则心悸自愈。

3 天人合一，尤重痰郁

刘玉洁教授认为，随着现代生活方式的改变，现代人营养过剩、生活压力增大，故饮食不节、情志不调已经成为本病的主要原因。临床观察，缓慢性心律失常夹痰、夹郁者逐渐增多，在虚弱证的表现中，往往兼有心情郁闷或焦虑、体胖懒动、面青暗斑、夜寐不实、纳差便滞等症状。故强调从肝脾论治，注重对痰湿、肝郁气滞的辨识，注重调畅气机、解郁化痰药物的及早使用。并以平调为主，从不纯事补益或者专以攻伐。

4 针对兼证，擅用对药

刘玉洁教授在临床治疗本病时，善用对药治疗兼证。例如：兼胸闷畏寒者加麻黄附子细辛汤；兼胸痛者用川楝子、元胡；心悸较重，自汗多者，加生脉饮；兼情志不畅者，加柴胡、黄芩、合欢皮；兼头晕不寐者用远志、石菖蒲、茯神；兼心神不安、失眠者，加炒枣仁、龙齿、夜交藤；兼脘胀、呃逆者，用焦山楂、紫苏梗、炒麦芽；兼下肢浮肿者用白茅根、玉米须、车前子。

5 典型病例

病人，男，68岁，主因心悸反复发作3年，加重12 d就诊。病人于3年前于劳累后出现心悸，伴胸闷、气短、自汗、头晕，劳累后加重，多家医院诊断为心律失常、窦性心动过缓，予西药治疗，病情仍反复发作。12 d前心悸诸症再次发作，伴有畏寒肢冷，曾有黑朦，小便清长，大便稀溏，舌体胖，舌质淡暗，苔薄白略腻，舌下脉络曲张紫暗，脉结代。既往体健。心电图提示窦性心动过缓，心率45次/min；24 h动态心电图提示窦性心律，最快心率78次/min，最慢32次/min，平均心率43次/min，24 h发生房性期前收缩32次、室性期前收缩1次，全程可见RR间期大于2.0 s长间歇396次，最长RR间期3.0 s，ST-T改变。刘玉洁教授认为，本例为窦性心动过缓。以心悸、胸闷为主症，劳累则重，伴有体倦懒言、畏寒肢冷、大便稀溏、小便清长，为心肾阳虚、水湿困脾征象；头晕、黑朦又为心阳虚弱、大气下陷征象；舌质暗、舌下脉络曲张紫暗乃为心脉瘀血之象。中医辨证为心阳不振、大气下陷。治疗以温补心阳、升提大气之法。方用律升心康方。处方：桂枝10 g，炙甘草15 g，黄芪30 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，知母10 g，党参18 g，元肉10 g，山萸肉20 g，丹参30 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL，早晚分2次服用，饭后半小时温服。

二诊：诸症状明显减轻，偶有胃脘不适、腹胀，无心前区隐痛、头晕及黑朦，舌脉同前。上方加焦山楂10 g以开胃，继服7剂。三诊：偶有心悸、气短，体倦懒言及畏寒肢冷明显好转，舌体略胖质淡暗，脉沉缓。上方减焦山楂，继服14剂。四诊：病人仅偶有气短，未诉其他不适，舌淡脉沉。继服上方巩固。服药3个月后病人复诊，诸症未发，复查24 h动态心电图提示窦性心律，最快心率96次/min，最慢52次/min，平均心率63次/min，偶发房性期前收缩，轻度ST-T改变。随访2个月，病人未复发。