腹腔镜完全腹膜外疝修补学习曲线中常见问题及处理

胡知齐 许榕生

安徽省第二人民医院普外科 合肥 230000

目前腹腔镜疝修补术已广泛用于腹股沟疝的治疗，其中腹腔镜完全腹膜外疝修补手术(totally extraperitoneal，TEP)因具有不干扰腹腔及复发率低等优势，已成为临床常用的术式[1]。收集2016-10—2018-07间在我院接受TEP术式的40例腹股沟疝患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨TEP学习曲线中的常见问题及处理方法，为提高手术效果提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组40例患者中，男38例，女2例；年龄21～73岁，中位年龄51.4岁。病程3～40 a。单侧疝32例(斜疝29例、直疝2例、骑跨疝1例)，双侧疝8例(斜疝5例，直疝1例，一侧直疝、一侧斜疝1例，一侧斜疝、一侧骑跨疝1例)。其中，复发疝1例，嵌顿疝1例，膀胱滑疝1例(术中发现)。

1.2手术方法[2]全麻，脐下缘做1.0 cm～1.5 cm弧形切口，切开皮肤、皮下，横形切开腹直肌前鞘，牵开腹直肌，钝性分离后置入10 mm Trocar，镜推法扩展腹膜前间隙。在脐与耻骨联合间三等分点处各置入一枚5 mm Trocar及操作钳。分离耻骨后间隙，显露腹壁下血管、耻骨梳韧带、腹股沟韧带、疝囊及精索。较小的疝囊完全剥离至疝囊顶部；疝囊较大时，男性患者将疝囊与输精管、精索血管分离，1-0丝线结扎疝囊颈部，横断疝囊。女性患者的疝囊可连同子宫圆韧带一起结扎后再切断。游离近端疝囊与腹膜约6 cm，采取3DMAX补片免固定技术[3]将15 cm ×10 cm补片展平覆盖耻骨肌孔，外侧达髂前上棘，内侧超过中线2 cm，上界至联合肌腱上3 cm，下界到耻骨梳韧带下2 cm。释放组织间隙气体，退出器械。

2 结果

40例患者中，38例完成TEP。5例术中剥离疝囊及分离外侧间隙时发生腹膜破损。其中2例行腹腔穿刺放气减压，2例立即调整层次，完成TEP；1例因操作困难转行经腹腹膜前疝修补术(TAPP)。1例因疝囊粘连严重，分离困难转行开放手术。本组手术时间为45～130 min，平均75 min。术后发生局部血清肿3例，均在1～2周内自行消退。皮下气肿4例，均于术后1～2 d内吸收。术后创面出血1例，经应用止血药物和局部压迫后出血停止。尿路感染1例(术前留置尿管)，经对症治疗后痊愈。术后随访6～18个月(中位随访时间12个月)，其间无1例发生慢性疼痛及复发。

3 讨论

TEP由Mckernan和Law[4]等于1993年首先报道，虽然具有不干扰腹腔及复发率低等优点，已逐渐成为治疗腹股沟疝的常用手术方法之一;但其手术操作空间、术野范围、解剖结构的清晰度等均不如开放手术，不但有一定腹股沟区及阴囊血清肿、腹膜破损、血管及膀胱损伤、术区疼痛等并发症的发生率，而且手术操作相对困难，学习曲线更长。因此，如何快速平稳度过学习期是腔镜医生亟待解决的重要课题[5]。

腹膜破损在TEP术中常有发生，腹膜一旦破损，CO2通过破口进入腹腔使腹压升高，继而压迫腹膜前间隙，导致操作空间缩小，增加手术难度，甚至导致手术失败。本组5例腹膜破损的原因是应用过于尖锐的血管钳进行钝性分离，或解剖层次有误，在剥离疝囊和腹膜前外侧间隙时未分清腹横筋膜与腹膜。小的腹膜缺损可钳闭破口、气腹针穿刺排气处理，腹膜破损较大时，由于气体的流动出现动态平衡，腹膜前空间狭小的情况反而会得到缓解。这种情况下，应立即调整层次，尽快分离出足够的空间，待分离完全、放置补片前再连续缝闭破口，术毕前应进入腹腔观察有无腹腔脏器损伤。因此，在分离腹膜前间隙时应遵循由简至难的原则，先分离Retzius间隙，建立安全的内侧区空间，再经腹壁下动脉和疝囊颈之间分离进入到外侧区，然后自疝囊颈向头侧分离中央区腹膜，最后处理疝囊及后壁腹膜，可有效降低腹膜破损对手术的影响[6]。

TEP术中出血的常见部位包括腹壁下动脉、精索血管、耻骨表面血管、“死亡冠”、髂血管等。在分离时如解剖层次不清晰，较易损伤。一旦出血可引起腹股沟、大阴唇或阴囊等部位血肿。若为耻骨表面小血管、精索血管渗血，可置入小纱布压迫或电凝止血；若为腹壁下动脉损伤引起的活动性出血，应迅速夹闭血管破口电凝止血或可吸收夹夹闭；出血量较大影响视野时，或者是“死亡冠”、髂血管的损伤，应立即中转开放手术[7]。本组1例腹壁下静脉的分支血管出血，术中曾行电凝止血，估计止血不够彻底，未能完全凝闭血管，术后发生出血，经止血药物应用及局部压迫处理后，未再继续出血。

术后最为常见的并发症为血清肿，本组的发生率为7.5%。血清肿不仅增加患者术后的不适感，而且增加了感染的机会。研究发现，血清肿的发生与疝的类型及疝环直径无关，而巨大的阴囊疝、术中出血量多的患者术后出现血清肿的概率相对较高。因此，对于较大的直疝，可以使用疝钉枪将直疝假疝囊钉合于耻骨结节或者耻骨梳韧带上；在精索腹壁化的过程中，合理使用电刀，妥善止血，减少钝性剥离；对于巨大阴囊疝，可尝试经皮穿刺，在远端疝囊内放入引流管，术后持续负压吸引，均有助于减少血清肿的发生。对小的血清肿，无需特殊处理，多在6～8周内自行吸收。对张力较高的血清肿，可以行针刺抽液，一般2～3次后基本消除[8]。但穿刺前需结合症状、体征、影像资料加以鉴别，明确是疝复发或血清肿。

腹腔镜疝修补术后慢性疼痛的发生率为2%～5%，多与疝钉枪固定二维平片时损伤神经、血管有关。近年来，3DMAX补片的研发及应用很好地弥补了二维平片的不足，它具有三维立体成型的特点，更符合腹股沟区腹膜前间隙的解剖。采用3DMAX 补片免固定技术，可明显降低术后腹股沟区不适感和慢性疼痛的发生率[9]。本组采取3DMAX 补片免固定技术将补片展平后完整覆盖在整个耻骨肌孔区域，随访期间无1例发生慢性疼痛。

几点体会：(1)TEP虽创伤小、恢复快、并发症少，但学习曲线较长，术者需熟悉腹膜前间隙的解剖及变异，并在有经验的医师指导下开展。(2)开展TEP技术的早期，应选取直疝或疝囊较小、未进入阴囊的斜疝等患者，尽量不选择难复性疝、复发疝或巨大的阴囊疝，严格掌握手术禁忌证。(3)术前完善各项准备，术中正确辨认出重要解剖标志，合理处理疝囊，不断提高精细解剖和钝性分离技术，仔细止血，减少并发症风险。