外伤性脾破裂66例临床分析

马锦涛

河南睢县人民医院普外科 睢县 476900

脾破裂的发生率居腹部闭合性损伤的首位，单纯脾破裂的病死率约为10%，若合并多发脏器损伤，病死率可达15%～25%[1]。选取2017-01—2019-10间我院收治的66例外伤性脾脏破裂患者，现对其临床资料进行回顾性分析，以总结外伤性脾破裂的诊治体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组66例患者均为闭合性损伤，均根据病史、临床表现、术前超声、CT等影像学检查及术中所见确诊，并参照我国制定的Ⅳ级分级法(天津，2000年)分级[2]。Ⅰ级24例，Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级12例。男42例，女24例；年龄26～69岁,平均 47.00岁。钝物击伤39例，高空坠落伤17例，交通事故伤10例。受伤至就诊时间2～4 h,平均2.24 h。入院时伴失血性休克13例。合并小肠系膜挫伤5例，左肾挫伤2例，空肠破裂3例。

1.2治疗方法[3]患者入院后积极完善各项术前常规检查和准备工作。禁饮食，持续胃肠减压。依据患者的病情、影像学检查结果及术中探查所见，制订个体化治疗方案和术式。

1.2.1 非手术治疗 (1)适应证：经快速补充血容量，生命体征稳定，超声等影像学检查提示裂伤表浅而局限，未合并其他腹腔器官损伤。(2)方法：输血补液、抗感染和应用止血药物。绝对卧床休息至少7 d。严密动态观察患者的血压、脉搏等生命体征，以及腹部体征和血细胞比容；定时行床边超声检查。

1.2.2 手术治疗 (1)适应证：对于无非手术适应证的患者或非手术治疗期间发现有继续出血的征象或不能排除腹内其他脏器损伤的患者，应果断实施探查手术。(2)探查方法：全麻，取左上腹经腹直肌切口。清理脾周围的凝血块，将脾脏向内前方托起，并在其后方放置2～3块大纱垫暂时压迫止血。生理盐水将腹腔内的积血冲洗干净。依次探查肝、胃肠及其系膜血管、肾等其他器官有否合并损伤，并给予相应处理(本组1例合并小肠破裂的患者，先暂时闭合破口，待脾破裂处理完毕后，给予修补术)。取出脾脏后方的大纱垫，根据脾脏破裂的部位、深度和长度进行分级并确定手术方式。(3)手术方式：①缝合修补术。对于I～Ⅱ级脾破裂，用3-0可吸收线采用间断水平褥式缝合裂口，轻轻挤压裂口两侧的脾脏使其靠拢后打结，以防缝线切割。观察无出血后，将生物胶喷洒在破裂处并将止血纱布粘贴其上。②脾动脉结扎及脾部分切除术。适用于生命体征平稳的Ⅱ级脾破裂(仅累及脾段血管)或Ⅲ级脾破裂(部分脾离断但未涉及脾门)的患者。沿胃大弯切断、结扎脾胃韧带。于脾门处解剖、结扎相应的脾动脉分支。切除离断或失活的脾组织，1号线缝扎创面的出血点。观察无出血后，将生物胶喷洒其上并贴上止血纱布。③脾切除术及自体脾片移植术。适应于严重广泛的脾破裂，如中心性碎裂，伤及脾门的Ⅲ级及Ⅳ级脾破裂，缝合修补术、脾动脉结扎及脾部分切除术无效，以及合并多发伤、腹腔污染严重、病情笃重的患者。此外，由于脾包膜下破裂和部分真性破裂形成的局限性血肿，可在术后1～2 d后发生延迟性脾破裂，故亦须行脾切除术[4]。脾切除后，切取相当于1/3的正常脾皮质制成 1.5 cm×1.5 cm×0.5 cm的脾片,缝合固定在展开的大网膜上置入脾窝。放置腹腔引流管，术后酌情适时拔除。

2 结果

本组非手术治疗6例中，4例成功，1例因发现继续出血、1例因发现有肠破裂，均立即实施手术。62例行手术的患者均获成功。其中单纯缝合修补14例，脾动脉结扎及脾部分切除术9例，脾脏切除术及脾片移植术39例。术后随访1 a，其间均未发生延迟性脾破裂、肺部感染、血栓栓塞性病变及凶险性感染等并发症。

3 讨论

随着我国建筑业和交通业的迅猛发展，闭合性腹部损伤的发病率亦随之升高，其中脾破裂的发生率占20%～40%[2]。因其出血量大，难以自愈，且非手术治疗后仍有一定的延迟出血率和病死率，加之脾脏切除术操作简单、止血可靠、并发症少，故脾切除术是治疗外伤脾破裂最有效的治疗方法[5]。

研究表明，脾脏可直接过滤清除血液中的细菌；是淋巴细胞的居留、增殖地；可产生调理素、备解素和吞噬细胞激活因子及参与体液免疫。临床亦注意到脾切除术后的患者(特别是婴幼儿)可发生凶险性感染。故目前在彻底止血前提下，尽量保留脾脏的原则已在临床达成共识，对4岁以下的小儿尤为重要[6-7]。但与脾切除术比较，保脾术的出血量较多，手术时间较长，一旦术后发生再出血，还需再次手术，故有一定的风险，因此具体选用何种治疗方案，还应结合患者的具体病情而定。

对于生命体征稳定，影像学检查证实脾脏裂伤表浅而局限的I级和部分Ⅱ级脾破裂，若无其他腹腔脏器损伤，可采取非手术治疗。其间需严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容和影像学变化。

一旦48 h内输血量>1 200 mL或出现其他腹腔脏器损伤的征象，须果断中转手术[1]。对于不符合非手术指征的患者，应早期手术探查明确诊断，并视脾破裂的伤情及分级，尽可能行保留脾脏的术式。

对I～Ⅱ级浅表脾破裂，若出血经停止，可采取生物胶黏合术；若仍继续出血，可行单纯缝合+生物黏合术。对于仅累及脾段血管的Ⅱ级破裂或未涉及脾门的脾上、下极部分离断的Ⅲ级脾破裂，若患者的生命体征平稳，可行脾动脉结扎及脾部分切除术。对于波及脾门的Ⅲ级脾破裂、Ⅳ级脾破裂以及被膜下、中心性、真性脾破裂形成局限性血肿的患者，尤其是高龄、病情危重、凝血功能异常及合并空腔脏器破裂致腹腔污染严重者，需尽快切除脾脏结束手术，以保证患者的生命安全。对小儿或年青患者，脾切后，可行自体脾组织移植[8]。