多次被误诊为糖尿病性眼肌麻痹的重症肌无力1例报告

甘 霖，苗 晶，姜 威，屈 康，张 鑫，李宪东，董 铭，于 澎

眼肌麻痹是神经内科的常见症状之一，其病因复杂多样，许多疾病都可以眼肌麻痹为临床表现，且一些病因导致的眼肌麻痹由于缺乏特异性，给病因的确定增加了难度，需要临床医生结合病例特点、辅助检查进行判断。本文就1例被多次误诊为糖尿病性眼肌麻痹的眼肌型重症肌无力报道如下。

1 临床资料

男患，33岁，以右眼睑下垂6 d为主诉。该患缘于入院前6 d无明显诱因出现右眼睑下垂，伴视物成双。症状呈持续性，无明显晨轻暮重。病程中无发热、头痛。无头晕、恶心、呕吐。既往史：糖尿病史7 y，口服二甲双胍0.5 mg 3/日，自述空腹血糖控制在8～10 mmol/L左右。反复眼肌麻痹病史2 y，共发作4次，每次发作均出现复视症状，入我院及外院治疗，曾分别检查眼科情况、海绵窦及头部核磁平扫+弥散+增强均未见异常，行腰穿脑脊液检查送检抗神经节苷酯抗体提示阴性。既往数次入院均诊断为“糖尿病性眼肌麻痹，糖尿病”并给予改善循环、营养神经治疗，症状可有改善。入院查体：血压125/78 mmHg，心率74次/分，神清语明，右侧眼睑下垂，双侧瞳孔等大同圆，直径大约3.0 mm，直、间接对光反射灵敏，右眼上下视受限，左眼外展受限，余神经系统查体未见明显异常。辅助检查：血、尿常规，血液生化，甲功5项，男性肿瘤标志物，自身免疫抗体均未见明显异常。空腹血糖：8.07 mmol/L、糖化血红蛋白：5.70%。

本次入院后因考虑不能除外重症肌无力导致的眼外肌麻痹，故完善重症肌无力相关抗体、肌电图、新斯的明试验等检查，结果示乙酰胆碱受体(AChR)抗体：4.80 nmol/L(参考值<0.45 nmol/L)，抗骨骼肌受体酪氨酸激酶(MuSK)抗体：阴性，兰尼碱受体钙释放通道(RyR)抗体：阴性，连接素(Titin)抗体：阴性。肌电图RNS示：左斜方肌、左眼轮匝肌、右鼻肌RNS低频可见轻度递减现象<10%，余所检RNS低频未见明显异常。EMG：右眼轮匝肌未见明显异常。新斯的明试验：给予新斯的明1.5 mg及阿托品0.5 mg肌肉注射，眼肌麻痹症状呈轻度缓解。胸腺CT：前纵隔胸腺区改变，考虑胸腺退化不全可能。

该患者急性起病，主要表现为右眼睑下垂，右眼上下视及左眼外展受限，症状持续不缓解，无波动性。患者近2 y来眼肌麻痹反复发作4次，每次发作均出现复视症状，海绵窦及头部核磁平扫+弥散+增强均未见异常，脑脊液抗神经节苷酯抗体阴性，故可排外海绵窦病变、脑血管病、Miller-Fisher综合征所致的眼肌麻痹。患者乙酰胆碱受体抗体呈现强阳性，加之肌电图改变及胸腺退化不全，新斯的明试验可疑阳性，考虑重症肌无力诊断成立，给予溴吡斯的明60 mg 3/d 口服、免疫调节(他克莫司 3 mg 1/d 口服)、改善循环及营养神经治疗后患者病情明显好转，复视消失，仅遗留右侧眼睑轻度下垂，随访12个月，患者遵医嘱继续口服溴吡斯的明，病情恢复良好未复发。

2 讨 论

眼肌麻痹是神经内科及眼科的常见症状，可表现为眼睑下垂、复视、眼球活动障碍及瞳孔改变等。其病变可位于从支配眼肌运动的神经核和神经到眼外肌整个通路的任何部位[1,2]。眼肌麻痹的病因复杂多样，如糖尿病性眼肌麻痹、重症肌无力、海绵窦病变、脑血管病、颅内动脉瘤、中枢神经系统脱髓鞘疾病、颅内肿瘤、脑干脑炎、Tolosa-Hunt综合征、吉兰-巴雷综合征等[3～6]。因此临床医生常需结合辅助检查及病例特点进行认真鉴别，以明确病因。

重症肌无力是一种主要由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导的累及神经肌肉接头-突触后膜，引起神经肌肉接头神经递质传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病。极少部分由肌肉特异性酪氨酸激酶(muscle specific tyrosine kinase，MUSK)抗体、低密度脂蛋白受体相关蛋白4(low-densitylipoprotein receptor-related protein 4，LRP4)抗体介导。其主要临床表现为骨骼肌无力、易疲劳，活动后加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂后症状明显缓解、减轻[12，13]。该病起病隐匿，临床表现多样，根据改良的Osserman分型可以分为：眼肌型、全身型、重度激进型、迟发重度型、肌萎缩型。其中，眼肌型重症肌无力(I型)是重症肌无力最常见的一种类型，指病变仅局限于眼外肌，发病2 y之内其他肌群不受累。该病的诊断主要依赖于临床表现、药理学试验、神经电生理学以及血清免疫学检查等[14]。

该例患者以反复发生的眼肌麻痹为主要临床表现，脑脊液常规生化、细胞学检查、神经节苷酯抗体检查均未见异常，且无共济失调、腱反射消失等体征，故排除Miller-Fisher综合征；头部影像学平扫及强化检查均正常，结合脑脊液检查正常，可排除脑血管病、MS(核间性眼肌麻痹)及海绵窦病变导致的眼肌麻痹；血和脑脊液肿瘤标志物筛查未见异常，暂排除副肿瘤综合征所致的眼肌麻痹。值得我们注意的是，该患者的眼肌麻痹经治疗数天后症状恢复良好，肌电图重复神经电刺激提示部分肌群低频递减现象，血乙酰胆碱受体抗体强阳性，应用溴吡斯的明后症状改善，符合重症肌无力眼肌型诊断标准[12]。

乙酰胆碱受体(AChR)抗体对于重症肌无力的诊断具有重要意义。只有约50%的眼肌型重症肌无力患者可检测到该抗体阳性，且罕有假阳性结果[15,16]，同时，结合我们的临床经验，定量分析AChR抗体的结果远高于正常值上限，假阳性的可能性也非常低。因此，该病例中的AChR抗体检测阳性可确诊重症肌无力。该患者在应用溴吡斯的明治疗12个月后随访，病情恢复良好且未有复发。这一点也支持我们的诊断。

调查发现，糖尿病性眼肌麻痹的发病率约为0.32%～0.5%[7～10]。多发生于老年人，常急性起病，多为单侧病变，受累神经多为动眼神经、展神经，少数可累及滑车神经。可表现为视物模糊、眼肌麻痹，可伴有眼眶周围疼痛，常在几周内恢复，可反复发作，预后较好[3]。其发病机制通常认为与糖尿病特有的微血管病变导致神经缺血缺氧以致变性，从而使该神经所支配的肌肉功能障碍有关[11]。该病表现与本病例临床表现有相似之处，具有迷惑性。但糖尿病性眼肌麻痹其AChR抗体应为阴性结果，故诊断糖尿病性眼肌麻痹与本例患者的检查结果明显不符。患者的AChR抗体是正常参考值<0.45 nmol/L的10倍以上(4.80 nmol/L)，基本可以排除是假阳性的可能性，所以诊断糖尿病性眼肌麻痹应为误诊。

该患者出现误诊的主要原因在于，病程中症状无明显波动性、无晨轻暮重等重症肌无力的典型临床表现，加之糖尿病史多年，每次发作经改善循环、营养神经治疗后，症状也可恢复，因而一直被误诊为糖尿病性眼肌麻痹。患者经上述治疗后症状缓解，我们推测可能与眼肌局部的微循环改善、局部神经的营养支持作用等有关，其具体机制目前尚缺乏文献的报道，有待于进一步的研究。

该病例提示我们重症肌无力眼肌型的临床表现可不典型，易被误诊，且更容易出现药理学试验、血清学试验以及神经电生理试验阴性的表现[17]，这可能与眼外肌受累部位不同、眼肌型重症肌无力影响的肌肉较少，导致产生的抗体数量少、且不同AchR受体亚型对新斯的明的敏感性不同等原因有关[18，19]，从而使得重症肌无力眼肌型的诊断难度加大。对于以眼肌麻痹为主要表现的患者，除了需排除颅内及眶内病变所致之外，尚需完善抗胆碱酯酶药物试验、重复神经电刺激、单纤维肌电图协助诊断，必要时行乙酰胆碱酯酶抗体受体检测。对于临床表现及辅助检查不典型的眼肌麻痹病例应综合分析，并警惕眼肌型重症肌无力，以免误诊，且需密切观察患者的病情波动、演化及治疗效果。