氨酚羟考酮成瘾伴严重焦虑1 例

汤扬，车向通

（上海华佑自愿戒毒康复医院，上海 201400）

1 病例介绍

患者女性，29 岁，未婚，本科学历，个体工商户。因反复口服氨酚羟考酮伴间断心慌、气短、出汗2 年于2019 年06 月04 日20：06 入住我院。

患者于2017 年6 月因身边朋友引诱首次口服“氨酚羟考酮”，约2 个月后成瘾，中断口服羟考酮片8～ 10 小时即出现流眼泪、打哈欠、忽冷忽热、周身肌肉酸痛等戒断症状，口服羟考酮后可迅速缓解，且用药剂量逐渐增大。最大剂量300 mg/d。2 年来陷入戒药、服药的恶性循环，无法专心工作，生活状态紊乱，作息日夜颠倒，容易疲倦，饮食、睡眠不规律，大便常常秘结。情绪易波动，自制力差，容易冲动。由家人陪同入院治疗。入院前1 周日均用量200 mg。末次用药量 100 mg。

既往曾在当地医院被诊断为焦虑症，吸烟2 年余，约20 支/d，否认其他药物滥用史。家族史无特殊。

体格检查：体格检查无异常。精神科检查：神志清楚，定位准确，接触合作，交谈中未引出幻听、幻视及其他感知觉障碍。对自身药物成瘾有一定认识，主动就医。情绪欠稳定，常觉心烦，易发脾气，容易冲动，与家人争吵。入院前要服用一次氨酚氢考酮才住院治疗。自控力较差。辅助检查：尿吗啡检测：阳性；尿甲基苯丙胺检测：阴性；尿氯胺酮检测：阴性。血常规、尿常规、肝功、肾功、血脂、空腹血糖、电解质等未见明显异常；心电图：正常心电图；心理测评：《90 项症状自评清单（SCL-90）》显示存在躯体问题、焦虑问题和睡眠问题，复测《汉密尔顿焦虑量表（HAMA）》显示存在严重焦虑症状。

诊断：1.氨酚羟考酮片依赖综合征；2.焦虑症。

治疗经过：

（1）临床治疗：入院后已停药18 小时并出现戒断症状，予以丁丙诺啡替代联合洛非西定治疗。首次丁丙诺啡舌下片 4 mg 舌下含服立即，控制戒断症状，第一天总量共计12 mg，丁丙诺啡舌下含服用14天递减撤药。后期主要表现双下肢酸痛，无摆放感，坐立不安，易怒等焦虑症状，以夜为甚，情绪低落，依从性下降。继续洛非西定控制戒断症状、劳拉西泮抗焦虑、度洛西汀抗抑郁、注重心理治疗、理疗、推拿、艾灸等物理治疗戒断症状逐步缓解。住院26 天，出院前经临床和心理评估确定病情已好转后出院。

（2）心理治疗：患者住院26 天，期间共接受心理治疗6 次。6 次心理治疗主要集中讨论了焦虑来源、焦虑危害及应对措施。患者临出院前焦虑症状已较入院时好转。具体治疗过程如下：入院初期患者自述，自己很无助，感觉自己没办法将药物停下来，并抱怨这一切都是妈妈造成的。如果不是妈妈对自己不好，自己或许不会反反复复服用氨酚羟考酮。患者只希望心理医生能静静的聆听自己的悲惨经历，并称自己遇到事情时不知道要和谁去诉说，自觉身边没有任何人能帮助到自己。并反反复复强调身边一个朋友都没有了。心理医生与患者沟通2 次后，信任关系建立的相对稳定，开始为患者介绍心理咨询并和患者一起制定院内心理治疗计划。最终将处理焦虑问题定为干预重点项。在咨询中心理医生发现患者焦虑源于两类事件：一是自己有意识控制用药和无意识觅药之间的矛盾冲突；二是患者妈妈的指责。在心理医生引导下患者发现是因为自己的焦虑导致了情绪问题，继而影响了自己的人际。患者还意识到如果自己和朋友交流时少一些抱怨和指责，身边还是会有一些朋友的。在患者临近出院前1 周，心理医生同患者梳理了院外容易引起焦虑的环境和情景。并针对几类环境和情景做了应对方案。

后期随访：患者出院后1 周电话随访，诉夜间睡眠差，双下肢乏力出汗，但未再服用氨酚羟考酮。建议患者去往当地医院接受物理治疗；出院后1 个月第二次电话随访，患者诉偶尔会有心烦，睡眠改善，一天6～ 7 小时，但并未对自己生活造成大的影响，患者称自己暂时还是无法去工作，想再多休息一段时间。心理医生建议患者如长时间存在心烦等负面情绪，可前往当地医院接受心理干预。出院后半年第三次电话随访，其母亲称患者自出院后一直未服用羟考酮，当前正计划结婚问题，已经正常工作。

2 讨论

2.1 氨酚羟考酮成瘾患者的临床治疗

近年，氨酚羟考酮成瘾病例不断增多，引发了相关学者对其成瘾原因及治疗方法的探讨。如陆逸雁、赵志强、蓝晓嫦等人就曾分别对羟考酮成瘾原因及治疗方法提出了自己的看法。从这些已有的研究成果中我们会发现一个共同特点，即羟考酮滥用会导致成瘾[1-2]。中国药物依赖性研究所也曾进行羟考酮的身体依赖性试验，试验结果表明，羟考酮1 CDD 剂量下使用不会产生身体依赖，但随着剂量增大，如3 CDD 或5 CDD 的羟考酮则可能出现一定的身体依赖性。由此也可知道羟考酮如被大剂量滥用是具备成瘾性的。针对羟考酮滥用后导致成瘾的原因，蓝晓嫦教授曾在其研究成果中有如下表述：“羟考酮的化学结构跟吗啡非常相似，药理作用也与吗啡相似，是一种强效的阿片类镇痛药，也是一种纯阿片受体激动药，主要通过激动中枢神经系统内的阿片受体而起镇痛作用，可以引起欣快感，具有阿片类药物常见的不良反应，其中就包括耐受性和依赖性，在高剂量连续使用后突然中断或减量，部分患者有阿片类戒断综合征出现。”另外，蓝教授在文章中还提到羟考酮可能增加κ 阿片受体介导的戒断焦虑[3]。除蓝教授的研究外，《阿片类物质使用相关障碍临床诊疗指南》中也指出“阿片类药物成瘾机制，主要是μ 受体激活，减弱或解除抑制性γ-氨基丁酸（GABA）神经元对多巴胺神经元的抑制作用，间接促进多巴胺递质大量释放，并作用于相应的多巴胺受体，产生欣快感，之后则为持续0.5～2 小时的松驰状态，欣快感是用药者反复追求的体验，是引发渴求和强迫性用药行为以及复发的主要因 素[4]。基于上述我们可以很清晰的理清羟考酮成瘾原因，可以说羟考酮的成瘾和阿片受体有关。而针对羟考酮等阿片类受体激动剂，从药理学角度分析，应该是可以参考其他阿片类物质成瘾的治疗经验的。而《阿片类物质使用相关障碍临床诊疗指南》中曾指出对阿片类物质戒断症状严重者，可酌情选用丁丙诺啡舌下片等替代药物进行替代递减治疗。考虑到丁丙诺啡为部分μ 受体激动药，属激动-拮抗药。镇痛作用强于哌替啶、吗啡。与μ 受体亲合力强，可置换出结合于μ 受体的其他麻醉性镇痛药，从而产生拮抗作用[5]。该患者四肢肌肉酸痛症状明显，故本病例中主要选用了丁丙诺啡作为首选治疗药物。本例患者又存在打哈欠、流泪、出汗、起鸡皮等典型戒断症状，洛非西定具备减少去甲肾上腺素的释放并降低交感神经张力的作用[6]，所以联合洛非西定治疗。根据患者实际反馈临床效果比较确切可靠。

2.2 氨酚羟考酮成瘾患者的心理干预

氨酚羟考酮成瘾属于药物依赖范畴，药物依赖（drug dependence）是一组认知、行为和生理症候群，个体尽管明白使用成瘾物质带来的明显问题，但还在继续使用，自我用药的结果导致了耐受性增加、戒断症状和强迫性觅药行为[7]。从药物依赖定义中可以看出药物依赖患者可能即存在躯体症状又存在心理问题，结合我院曾收治的数例氨酚羟考酮成瘾患者，我们发现该类患者均存在不同程度的心理问题，其中普遍存在的是焦虑和抑郁。依据《阿片类物质使用相关障碍诊断治疗指导原则》动机强化治疗、认知行为治疗、行为疗法和家庭治疗都是行之有效的心理干预方法。考虑到本案例患者的心理问题主要以焦虑为主，参考《成瘾障碍的心理治疗》和《焦虑性疾患的治疗》两本书，制定的心理干预方案如下：了解患者用药经历及当下心理状态，为进一步确定治疗目标做准备工作；确定治疗目标并强化患者治疗动机，主要以处理患者焦虑为主，并利用患者想处理与妈妈之间的矛盾冲突为动力，推进治疗进程[8]；探索焦虑的来源及影响并教授放松训练方法，鼓励患者练习渐进式放松；利用阶层暴露法处理患者常见焦虑情景，协助患者摆脱焦虑困扰[9]；确定随访计划，给予后期心理援助支持。通过6 次的心理干预，本案例患者焦虑有所缓解（汉密尔顿焦虑量表分值降低，由32 分降到 18 分），但由于患者住院疗程到期，患者自觉治疗效果尚可坚持出院。后期随访患者称未再服用羟考酮但偶尔会心烦，自觉短时间内依旧无法去工作。

本例患者由于住院时间限制，导致无法系统开展心理治疗工作，6 次心理干预仅能算是初步干预。由于患者家居沈阳无法在出院后来门诊接受心理干预，建议患者就近到当地医院心理科接受心理干预。从6 次心理干预取得的治疗效果看，心理干预对处理该患者焦虑是有一定作用的。