耻骨上辅助经脐双孔腹腔镜技术在泌尿外科疾病治疗中的应用进展

林伟卓，邓志权 综述 罗道升，2 审校

1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.东莞市人民医院泌尿外科，广东 东莞 523000

从开放性手术到腹腔镜手术是外科治疗方式的一大进步。腹腔镜手术由于具有视野清晰、视野盲区少、腹腔镜放大作用等优点，有助于术中精细操作、保留血管、神经，因此手术创伤小、手术出血量少、术后疼痛轻、术后恢复快，逐渐替代开放性手术成为主要手术方式[1-3]。自1997 年腹腔镜手术应用于泌尿外科后，腹腔镜手术在泌尿外科多种疾病治疗中广泛应用，已经成为泌尿外科主要手术方式，甚至部分腹腔镜手术已作为手术治疗金标准[4-9]。随着微创理念深入人心，人们选择术式时越来越注重术后切口美容效果。外科医生不断探索、创新兼具微创及美容的手术方式，随后相继出现经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)与单孔腹腔镜技术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)。但随着此类手术在临床应用的增多，它们的缺点也逐渐显露出来，为了克服这些缺点，学者们在这个基础上对术式进行改良，于是出现了耻骨上辅助经脐双孔腹腔镜技术。但目前此术式在临床应用推广仍不足，现就此术式的诞生及其在泌尿外科疾病治疗的应用现状及前景进行综述。

1 NOTES与LESS

1.1 NOTES 及LESS 在泌尿外科的应用 传统腹腔镜手术往往完成手术需要在皮肤做3个或3个以上皮肤切口，为了减少手术创伤，同时增加美容效果，研究者及临床医生设法通过减少经体表通道的数量来完成腹腔手术。单孔腹腔镜技术(LESS)将腹腔镜及手术器械通过体表置入的一个多通道专用Port进入手术部位完成手术[10-11]。自2007年RANE等[12]率先应用LESS完成单纯肾切除手术，LESS已应用于多种泌尿外科治疗，包括活体肾供体摘取、肾切除、肾囊肿切除、肾上腺肿瘤切除等治疗[13-15]。LESS 专用Port 置入的常用部位为后腹部及脐部，根据置入部位不同分为后腹腔单孔腹腔镜[11]及经脐单孔腹腔镜[16]，经脐单孔腹腔镜腹部切口可以隐藏在脐部自然褶皱中，疤痕不明显，更加符合美容追求。

为了减少经体表通道，1994 年WILK 等[17]首次提出了被誉为继开放性手术及腹腔镜手术后第三代手术方式—经自然腔道内镜手术(NOTES)的设想[18]。手术器械通过人体自然腔道(胃、食道、结肠、直肠、阴道、膀胱等)进入腹腔完成手术，由于手术通道不在体表，术后疤痕不可见，因此又被称为“无痕手术”，这是微创手术追求的终极目标。随着GETTMAN等[19]早在2002年率先报道美国德克萨斯西南医学中心在猪模型上成功施行经阴道肾脏切除术，NOTES在泌尿外科医生间掀起了新的一股“热潮”[20-21]，从那时起，越来越多的泌尿外科医生将NOTES 转为临床实践，但是NOTES 在泌尿外科的临床应用实践只有零星报道[22-23]，还主要停留在动物实验模型构建[24-25]。

1.2 NOTES 及LESS 的缺点 这两种创伤小、术后疼痛轻、美容效果佳的手术方式受到患者的肯定，特别受年轻女性患者的青睐。由于经脐单孔腹腔镜手术(umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS)通过脐部单一手术通道完成，脐部自然褶皱的遮掩使脐部手术疤痕不明显，U-LESS 可视为特殊的NOTES。严格意义上的LESS 或NOTES 不应该再增加额外的手术切口。由于LESS 及NOTES 腹腔镜及操作器械几乎平行进入腹腔，改变了传统腹腔镜操作器械与腹腔镜的“黄金操作三角”，造成腹腔镜与操作器械间的干扰，增加了手术难度和手术时间，进而增加手术风险[11，26]。目前NOTES 在泌尿外科最常用的是经阴道通道NOTES (transvaginal NOTES，TV-NOTES)，而纯经阴道NOTES 进入腹腔手术必须经过盆腔，需要避开盆腔器官，但所用Port上通道数量有限，没有多余通道置入辅助器械[23]。而为了解决纯经阴道NOTES 这些问题，医生在腹部增加额外通道用于置入辅助器械或者腹腔镜，阴道通道只用于置入腹腔镜或者操作器械[27-28]，这被认为是混合性NOTES(Hybrid-NOTES)或经阴道辅助NOTES (TV-assisted NOTES)[29]。这样可以增加手术安全性，缩短手术时间，但毫无疑问由此产生的腹部通道伤口增加了手术创伤及影响美容效果[26]。甚至在部分NOTES手术中阴道通道只作为最后标本的取出通道[30]。而且TV-NOTES应用需要满足诸多条件限制：①已婚、经阴道分娩经产妇；②无腹腔手术病史；③阴道无疤痕及能够扩张；④无阴道感染或宫颈重度糜烂等妇科疾病者[22]，这就表示至少有一半以上的患者不能应用此类手术[31]。这些缺陷给NOTES的推广及广泛应用带来不利影响。

2 耻骨上辅助经脐双孔腹腔镜(suprapubic-assisted Umbilicallaparoendoscopicdual-sitesurgery，SAU-LEDS)

2.1 SAU-LEDS 的出现及应用 大部分泌尿外科手术术毕需要留置引流管，下腹部有辅助通道可作为引流管腹部出口，而下腹部没有辅助通道的患者需要额外增加一个切口，这样的手术设计增加了手术创伤、降低了美容效果，而且这个通道只是用来术毕放置引流管，术中没能得到充分利用。为此，有学者在进行单孔腹腔镜膀胱癌根治手术的时候，在手术开始前就在下腹部增加一个辅助通道，此通道术中可以用来放置一个Trocar辅助手术，术毕用于引流管的放置，这样就大大减少了手术的难度，这种增加一个辅助孔的单孔腹腔镜手术被称为“Hybrid-LESS”，这也可能是SAU-LEDS技术的设计理念的来源[32]。邹晓峰等[33]在熟练应用U-LESS 治疗各种泌尿外科疾病的基础上，自主创新并设计了耻骨上辅助经脐单孔腹腔镜技术(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic single-site surgery，SAU-LESS)。其设计理念是在经脐单孔腹腔镜(U-LESS)的基础上，再于耻骨联合患侧阴毛覆盖区建立另一个Trocar，增加一个耻骨上辅助Trocar，从而大大降低了手术难度及风险。他们自2010年7 月开始应用SAU-LESS 技术完成肾上腺切除术、肾囊肿去顶术、单纯性肾切除术、根治性肾切除术、重复肾切除术、肾输尿管全长切除术、肾盂成形术、肾盂或输尿管切开取石术、肾部分切除术等上尿路疾病手术，效果良好。术后耻骨上及脐部手术切口部位愈合良好，未切口疝发生。脐部切口较小，由于脐部自然褶皱遮盖，瘢痕不明显，耻骨上辅助伤口由于阴毛覆盖，瘢痕也不明显。DAOSHENG 等[34]在经脐双孔腹腔镜技术(umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，U-LEDS)的基础上对SAU-LESS进一步改进，脐部不是单孔，不需要专门的单孔器械Port，而是于两侧脐缘分别置入一个Trocar，腹腔镜通过其中一个Trocar进入腹腔，在腹腔镜直视下，另一Trocar自耻骨联合患侧阴毛覆盖区(可以在耻骨联合正上方，也可以在患侧)进入皮下并潜行至耻骨上后进入腹腔，腹腔镜改为通过此Trocar进入腹腔，其余手术过程同传统腹腔镜。自2011年11月开始应用此术式治疗单纯肾囊肿26例，所有患者均成功完成手术，无中转腹腔镜或开放手术，平均手术时间(30±8.2)min，平均出血量(10.3±2.1)mL，住院时间(4.2±0.9)d。术后平均随访2个月，发现脐部及耻骨处手术创面小，愈合良好，美容效果满意。而后这种术式相继成功应用于治疗L4平面以下输尿管嵌顿性巨大结石、精索静脉曲张疾病，获得良好的效果[35-37]。DAOSHENG 等[34]将此类手术方式命名为“耻骨上辅助经脐双孔腹腔镜术(suprapubic-assisted umbilical laparoendoscopic dual-site surgery，SAU-LEDS)”，其认为这样的命名能够更好的体现此类手术方式的概念特点，又能区别与NOTES及LESS的不同。

2.2 SAU-LEDS 的 优 点 LESS 及NOTES 均 需要用到昂贵的专用Port耗材，购买或定制加长、预弯的操作器械，而器械过长不符合人体工程学，使术者操作困难[38]。而在邹晓峰团队[33]及DAOSHENG 团队[34]相继报道的SAU-LEDS 文献中，均是利用普通Trocar进入腹腔，利用现有的传统腹腔器械完成手术，这样无需购置昂贵专用手术器械，节约手术成本，减少患者负担[33-37，39]。同时术者熟悉掌握传统腹腔镜器械操作技巧，有利于术者快速掌握此类手术，缩短术者学习曲线。徐辉等[40]以已熟练掌握SAU-LEDS 完成30例肾切除术者为基准，对比两位熟悉传统腹腔镜技术术者从学习SAU-LEDS 到掌握需要的手术量。从手术时间、出血量、术中转腹腔镜或开放手术量、术中及术后并发症数等方面分析，认为熟练掌握腹腔镜技术的高年资泌尿外科医师只需经过13 例手术学习便可掌握SAU-LEDS 技术。由于腹腔镜及操作器械分开，SAU-LEDS 脐部两个操作器械比较靠近且相对独立，既避免了传统腹腔镜术者“斗牛士”姿势，术者轻松，又保证了操作器械有足够的活动范围，操作灵活，操作器械与腹腔镜基本恢复了传统的“黄金操作三角”，术者容易辨别解剖结构，不容易丢失方向，这同样有利于初学者快速掌握此术式操作技巧[33，37]。

SAU-LEDS无需像经阴道NOTES一样经盆腔进入腹腔，且距离盆腔较远，造成盆腔脏器损伤机会较小。目前已报道的SAU-LEDS 术中并发症例数较少[40]，包括穿刺孔渗血、创面黏连渗血、下腔静脉损伤、皮下气肿、肾静脉损伤，且发生在初学阶段。而刘全亮等[22]报道在2010年5月至2017年4月完成的289例经阴道NOTES泌尿外科疾病的患者中，发生术中严重并发症17例，其中10例血管损伤及7例临近脏器损伤。而一旦发生出血，受限于通道较少，出血后止血困难[38]。而SAU-LEDS可通过脐部10 mm Trocar置入Hemolock钳夹闭血管[33]。

虽然SAU-LEDS 脐部需要置入两个Trocar，但是两个Trocar通道相对于U-LESS需要3～4 cm大小切口置入专用Port 较小，可以利用脐部自然皱褶隐藏在脐部，术后瘢痕不明显，美容效果更佳[34]。而且小切口无需担心像U-LESS增加脐疝风险。由于小的手术标本可通过脐部10 mm Trocar取出，而无需另行手术切口，大的手术标本可经过粉碎后取出或者通过延长耻骨上辅助Trocar 切口完整取出，耻骨上手术切口由于阴毛覆盖，疤痕不可见，美容效果佳[33，35]。而经阴道NOTES标本一般需要通过扩大阴道Port切口取出，增加损伤，虽然有研究显示经阴道NOTES 不影响性功能，但对标本大小有限制。BUTTICÈ等[41]认为标本大小应该为4～7 cm。而且经阴道NOTES有细菌感染风险，增加术后并发症，为减少这些风险，术前需要连续3 d用碘伏消毒阴道、术前1 d灌肠以及口服抗生素，术前准备较烦琐[22]。

SAU-LEDS 不仅适用于已婚生育女性患者，也适用于男性患者、未婚女性患者[26]。虽然SAU-LEDS 操作器械通过两个Trocar 通道进入手术部位，但相对传统腹腔镜技术，操作器械还是比较靠近，有时会互相干扰，导致手术时间相对延长。由于SAU-LEDS利用传统腹腔镜器械完成手术操作，但对于肥胖及身高较长的患者，在治疗肾上腺及肾上极疾病时，器械长度相对不足及视野受限，加长操作器械及腹腔镜改为远端可弯曲的四方向腹腔镜能改进这些不足。

3 总结

目前NOTES 及LESS 已经应用于泌尿外科临床多年，虽然在创伤小、住院时间短、美容效果佳等方面体现了良好的优势，但是NOTES 及LESS 技术要求高、器械要求高、学习曲线长、适用范围窄，这极大的限制了NOTES 及LESS 的广泛应用。SAU-LEDS 可利用传统腹腔镜及器械完成多种泌尿外科手术，既保留了传统腹腔镜手术创伤小的优点，又能达到NOTES及LESS一样的美容效果。外科手术发展应该遵循从简单到复杂、从易到难的过程，而从传统腹腔镜到NOTES 及LESS 跨度较大，SAU-LEDS 可作为这其中的过渡术式，具有良好的应用前景。