高位经皮气管切开术在特殊重症患者中的应用

池锐彬，叶铨秋，李超锋，周卉芬，邹启明，古伟光

南方医科大学附属小榄医院重症医学科，广东 中山 528415

经皮气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)是ICU病房内危重症患者气管切开的主要方式，近年来其操作方法和流程得到不断的改进和优化[1-5]，使其操作性和安全性都得到提高。然而，一些特殊状态的危重症患者(如重度肥胖、颈部粗短、二次气管切开等)采用常规穿刺位置进行PDT依然存在较高风险。我院ICU在近1 000例的PDT手术重症患者中选择78 例常规位置穿刺存在困难的特殊患者采用高位(第1～2 气管环间隙为穿刺点)PDT 手术，取得较满意的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012 年1 月至2019 年7 月在南方医科大学附属小榄医院ICU实施近1 000例的PDT手术，在术前评估和多普勒超声筛查中发现78例患者采用常规位置穿刺(第2～3气管环间隙)存在操作困难或手术风险高，经过PDT小组评估患者均存在不同程度的解剖学禁忌[6]。其中曾行气管切开术32 例，甲状腺肿大覆盖常规穿刺点13 例，重度肥胖[体质量指数(BMI)＞30 kg/m2]致颈部结构不清8例，颈部粗短8例，颈椎骨折8 例，颈部创伤及烧伤7 例，颈部感染2 例。经术前超声评估和穿刺定位后选择第1～2气管环间隙为穿刺点实施高位PDT 手术。78 例患者中男性52例，女性26例；年龄18～83岁，平均(45±2.5)岁。

1.2 操作方法 所有患者均在ICU 床旁实施PDT 手术，带气管插管持续呼吸机辅助呼吸确保氧供，严密监测围手术期生命体征及气道情况。除颈部骨折存在过仰体位禁忌采用平放固定体位外，其他患者均采用垫肩过仰体位以保证颈部充分伸展。术前采用高频多普勒超声探头对手术穿刺点位置(第1～2气管环间隙)进行准确评估和定位，评估穿刺点及穿刺路径的安全性，预测选择气管切开套管的大小，术前退管后确认气管插管尖端退管位置的合适度。手术操作由具有丰富PDT 经验的ICU 主治及以上医师实施，手术操作按照PORTEX法流程进行[7]。

1.3 观察指标 (1) PDT 操作时间(从皮肤穿刺到成功置入气管套管时间)、一针穿刺成功率及中转传统手术情况；(2)术中指标：出血量、低氧血症(SpO2＜90%)、血管及甲状腺损伤、气管插管意外脱管、气管切开套管置入困难；(3)术后指标：术后出血、气胸、切口感染等。

2 结果

78 例患者中，32 例曾有气管切开术史，原手术部位瘢痕形成，在瘢痕位置以及疤痕下方实施PDT损伤甲状腺及血管风险极高。13 例患者术前超声发现甲状腺重度肿大，覆盖第2～4气管环。8例重度肥胖和8例颈部粗短患者，颈部脂肪堆积，解剖结构难以判断，常规穿刺部位已接近胸骨上窝。8 例颈椎骨折患者，无法采用垫肩过仰体位，常规穿刺部位暴露不佳。7例为颈部创伤或烧伤，2 例患者颈部感染，常规穿刺位置及以下均受到损伤或感染。78 例患者全部在ICU 床旁顺利完成高位PDT 手术，一针穿刺成功率为92.3%(72/78)，其余6 例在第二针穿刺成功，无一例中转传统手术。操作时间3～15 min，平均操作时间5.5 min。术中出血量2～20 mL，术中未发生大出血、低氧血症、窒息、血管及甲状腺损伤，未发生气管插管意外脱管及气管切开套管置管困难。术后未发生大出血、气胸、切口感染等并发症。

3 讨论

PDT是危重症患者建立人工气道的气管切开微创技术，由于其操作简单、快速便捷、容易掌握，且创伤小、并发症少，在危重症救治领域得到广泛应用[2，7-8]。近年来，尽管PDT 的操作和流程在临床实践中得到不断的改进和优化，操作性和安全性有所提高[1-5]。但是，在一些特殊情况下依然存在着常规穿刺位置难以完成的困难气管切开，如重度肥胖、颈部粗短、颈部创伤、二次气管切开等重症患者，常规的PDT 存在较高手术风险和不确定性[6，9-10]。术者团队对78 例常规手术位置穿刺困难的特殊患者顺利实施高位PDT 手术，未发生相关并发症，具有较高的安全性。

国外研究表明，术前解剖定位与气管切开术并发症相关[10]。PDT 术前进行穿刺部位的精准解剖定位和充分风险评估，是提高手术成功率和安全性、减少相关并发症的关键。目前临床上多选择第2～3 气管环间隙作为PDT 常规穿刺点，尽可能避免低位气管切开术，因为位置过低会导致损伤甲状腺峡部及血管的风险较高[11]，甚至可能损伤解剖位移的无名动脉[12]，造成大出血甚至死亡。与此同时，气管造口位置过高，可能造成远期气道狭窄[13]。正是基于解剖学考量和以往长期的临床经验，目前临床上多选用第2～3 气管环间隙为PDT 常规穿刺点。然而，临床上并非所有患者都适合常规部位进行PDT手术，如二次气管切开、重度肥胖、颈部粗短、颈部创伤及感染等特殊情况。此类情况在临床上并不少见，在本回顾研究中其占比接近10%。若采用常规部位或较低部位进行PDT手术，不仅PDT失败可能性大，而且也可能损伤甲状腺/血管，造成严重并发症，甚至威胁患者生命安全。

针对此类特殊情况，术者团队在1 000 多例气管切开术(包括传统气管切开术及PDT)经验基础上，通过术前超声进行风险评估和解剖学定位，采取了以第1～2 气管环间隙为穿刺点的高位PDT 手术，取得较好的手术效果，未发现严重并发症。采用高位PDT手术主要基于以下解剖学基础：第1～2 气管环间隙的解剖标志清晰、气管环位置表浅，临床医生可通过临床颈部查体进行准确的手术定位，重度肥胖、颈部粗短患者以及其他困难情况下，可通过超声快速定位；与此同时，该部位甲状腺峡部越过概率较低、血管分布及跨越较少，手术操作时损伤甲状腺以及血管造成大出血的风险较低。早在20世纪70年代BRANTIGN报道高位气管切开术并不会造成声门下狭窄，开启了高位气管切开的临床实践[14]。近年来，高位PDT手术在临床上逐步尝试并积累一定经验，临床研究和经验表明，术中精细操作和避免损伤环状软骨，术后避免和控制切开感染，高位气管切开并不会造成气道狭窄[13-17]。

本研究所开展的78例高位PDT手术顺利完成，围术期及术后均未发生相关并发症。一方面得益于术前多普勒超声检查实现了PDT的可视化操作[3，18-19]，从而准确定位PDT 穿刺点，估测穿刺路径及深度，观察穿刺部位甲状腺及血管分布情况，避免PDT盲目操作造成损伤，降低了相关并发症。另一方面，高位PDT 手术的成功也得益于有效的气道保护和充分的氧供。笔者认为，对于手术风险高、难度大、不可预知因素多的患者，尽可能采取气管插管、机械通气进行PDT 手术，能有助于提高手术的安全性和可操作性，减少手术并发症[5，20]。对于常规PDT手术存在禁忌的一些特殊重症患者，采用高位PDT 的成功率及安全性高，具有一定的临床应用价值。