呼吸科患者的药学服务

董云玲，张风林，李永兵

(濮阳市人民医院，濮阳 457000)

近年来，临床药师通过参加临床药师培训基地规范化培训和培英计划，在抗菌药物个体化给药、患者用药监护及用药教育方面具备了一定的专业技能，逐步成长为有较高专业素养的药师，在临床查房中发挥了不可或缺的作用。笔者就针对呼吸科患者开展药学服务的典型案例作一总结，为临床药师开展药学服务提供参考。

1 优化抗菌药物治疗方案

对于重症感染患者的耐药菌感染治疗，应根据患者的肝肾功能及药动学特点优化治疗方案，加强用药监护，最大优化治疗效果。

病例1：患者女，65岁，体重65 kg。入院20余天前出现发热，体温最高达38.8 ℃，伴畏寒、寒战。胸部 CT 示：两肺炎症。有类风湿关节炎病史9年余。2019年12月3日入院，诊断为重症肺炎、间质性肺病、类风湿关节炎。Ⅰ型呼吸衰竭，Bipap呼吸机辅助通气。先后给予美洛西林钠舒巴坦钠+莫西沙星氯化钠注射液、奥司他韦胶囊、美罗培南+万古霉素+氟康唑、哌拉西林他唑巴坦+替考拉宁、亚胺培南西司他丁钠+阿奇霉素抗感染治疗，体温在36.8～37.4 ℃之间，病情基本稳定。2020年1月11日患者又出现体温升高，达38.1 ℃。临床医生给予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)3 gq8h联合左氧氟沙星氯化钠注射液0.5 gqdivgtt。用药d 2，患者体温38.3 ℃，出现呼吸困难。白细胞计数18.6×109/L，中性粒细胞比率91.0%，淋巴细胞7.2%，C反应蛋白(比浊法)25.17 mg/L；血肌酐34 μmol/L；1月13日体温39 ℃，14日查房时医生讨论如何调整治疗方案。

临床药师分析：患者入院治疗39天出现发热，血常规明显升高，Bipap呼吸机辅助通气，考虑医院获得性肺炎(HAP)或呼吸机相关性肺炎(VAP)。我国HAP/VAP的主要致病菌是鲍曼不动杆菌[1]，其次是铜绿假单胞菌，再次为金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌。结合患者用药史，考虑鲍曼不动杆菌可能性大。临床分离的鲍曼不动杆菌通常是多重耐药菌，较易合并其他病原体感染，鲍曼不动杆菌获得性肺炎死亡率可高达28.1%[2]。2017年CHINET中国细菌耐药性监测结果显示：鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为66.7%和69.3%；对头孢哌酮-舒巴坦和米诺环素的耐药率分别为 43.5%和44.4%，阿米卡星48.6%，对多黏菌素B和替加环素的耐药率分别为0.1%和6.0%[3]。考虑替加环素和多黏菌素价格较贵且无病原学依据，临床药师建议临床医生停用左氧氟沙星氯化钠注射液，加用阿米卡星注射液。国外临床推荐的阿米卡星的用药剂量一般为成人剂量15～20 mg/(kg·d)，国内常用0.6 gqd静脉滴注给药；对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.8 g/d[4]，每日总量不宜超过1.5 g。患者血肌酐34 μmol/L，计算得出其肌酐清除率(creatinine clearance, Ccr)为149.64 ml/(min·1.73 m2)，判断患者存在肾功能亢进(augmented renal clearance, ARC)。ARC被认为是病理生理导致的肾小球滤过增强，定义为Ccr≥130 ml/(min·1.73 m2)，在重症患者中尤为常见[5]。这种效应可能导致抗生素浓度很低，因而临床疗效不佳[6]。阿米卡星为亲水性抗菌药物，主要经肾脏排泄，ARC可能导致清除过强，血浆药物水平过低。因此，采用经验剂量可能导致治疗失败。鉴于以上原因，临床药师推荐阿米卡星注射液剂量为1.2 gqdivgtt，并密切监测尿常规和肾功能。

2020年1月15日，患者体温 37.8 ℃；两药联用d 7：白细胞计数11.6×109/L，中性粒细胞84.0%，C反应蛋白5.07 mg/L；停用阿米卡星，治疗期间尿常规、肾功能均无明显改变。14天后停用头孢哌酮舒巴坦，患者病情稳定，体温正常，无咳嗽咳痰，一般情况可给予出院。

2 开展用药教育

呼吸系统疾病特别是慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者，长期规律地使用吸入制剂可以减轻症状、改善肺功能、减少急性发作；但患者不正确的吸入方式和习惯，则会影响治疗效果，同时增加不良反应。临床药师要对患者进行用药教育，提高患者的依从性和药物治疗效果。

病例2：患者男，68岁，反复咳嗽咳痰8年余，加重伴胸闷气急1周余。肺功能检查提示中重度混合性通气障碍，每年发作2次以上。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重。长期吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂和噻托溴铵粉吸入剂，查房中患者诉咽喉疼痛，医生检查口腔有黏膜白斑，口腔真菌感染，给予碳酸氢钠漱口液漱口。临床药师让患者演示平时如何吸入这两种药物，发现患者给药方式存在诸多错误之处：① 布地奈德福莫特罗粉吸入剂患者上药时没有保持吸入装置直立，导致剂量不准确；② 患者吸药时没有深出深吸气，吸力不够，吸气后没有憋气，导致药物不能很好地分布于肺部；③ 把布地奈德福莫特罗粉吸入剂作为急救药使用，使用次数超过了每日2次；④ 吸完后没有及时用清水漱口咽部，布地奈德福莫特罗粉吸入剂含有糖皮质激素布地奈德，用后不漱口会导致残余药物停留在口咽部，易造成口腔念珠菌生长，引起黏膜溃疡、声音嘶哑；⑤ 临床药师打开噻托溴铵粉吸入剂装置，发现患者把胶囊预先放入了中央室，这样胶囊很容易吸潮，影响吸入效果。

针对患者存在的问题，临床药师对其进行了用药教育，示范了正确使用吸入剂的方法，嘱咐患者吸入后应及时漱口；即便在疾病稳定期也需要每天规律用药，以减少慢性阻塞性肺病急性发作的次数和减轻肺功能下降程度。患者掌握了正确的吸入方法后，口腔溃疡很快愈合，胸闷气急症状缓解。

3 防治药品不良反应

在治疗过程中，临床药师应重点关注患者新出现的症状，利用掌握的药理学知识，结合药物的特点，分析判断是否与用药有关，进而权衡利弊并采取积极的处理措施，避免药源性疾病的发生。

病例3：患者男，68岁，反复咳嗽、咳痰6年余，加重伴胸闷气急1周余。肺功能检查提示中重度混合性通气障碍，入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重。2020年1月2日，给予吸入用布地奈德混悬液联合复方异丙托溴铵雾化吸入剂联合治疗。1月8日，患者仍咳嗽咳痰，医生加用复方甲氧那明胶囊止咳祛痰，治疗3天后，患者诉排尿困难。

临床医生认为患者为老年男性，考虑可能是前列腺增生引起的排尿困难。临床药师分析认为，患者入院前没有前列腺增生，同时在使用复方异丙托溴铵溶液及复方甲氧那明胶囊，排尿困难可能与用药有关。原因如下：复方异丙托溴铵溶液为异丙托溴铵和硫酸沙丁胺醇的复合制剂；复方甲氧那明胶囊含有甲氧那明、那可丁、氨茶碱、氯苯那敏4种药物；异丙托溴铵为M胆碱受体拮抗剂，氯苯那敏、氨茶碱都具有抗胆碱作用，作用叠加引起膀胱逼尿肌松弛、膀胱括约肌收缩，导致排尿困难。文献报道[7]，复方异丙托溴铵可引起尿潴留不良反应，其药品说明书中提出同时使用黄嘌呤衍生物、肾上腺素类和抗胆碱类可增加不良反应的发生。复方甲氧那明胶囊所致急性尿潴留的发生与前列腺增生无关，主要由药物导致，而且年龄越大，发生的可能性越大[8]。考虑患者目前仍有喘息，并且复方异丙托溴铵雾化吸入后全身吸收很少，建议医生立即停用复方甲氧那明胶囊。第二天患者排尿困难症状消失。

病例4：患者男，90岁，慢性咳嗽、咳痰、气促20余年。一个月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气促加重，查血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞82.3%，CRP 71.59 mg/L，胸部 CT 示：肺气肿，肺大泡。2020年2月18日入院，入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重。给予美罗培南1 gq12h抗感染，甲泼尼龙注射液40 mg抗炎，吸入用布地奈德混悬液4 ml+复方异丙托溴铵溶液5 mlbid雾化吸入，注射用兰索拉唑30 mgqd护胃。2月29日晚，患者出现吵闹不安、躁狂、易激惹的症状。

临床药师通过查阅相关文献及药品说明书并分析，认为该患者出现的症状为中枢神经系统不良反应，考虑与美罗培南和甲泼尼龙相关性大。美罗培南的不良反应表现为腹泻、肝功能异常、恶心呕吐等消化系统症状和皮疹等皮肤系统反应，与亚胺培南西司他丁钠的表现相似；其中神经系统不良反应主要表现为神经兴奋、头痛、烦躁。美罗培南为碳青霉烯类抗菌药物，其引起神经毒性的主要机制可能是美罗培南阻止γ-氨基丁酸(γ-GABA)与其受体结合，进而干扰 γ-GABA对神经的抑制作用[9]，从而改变神经突触传递的兴奋性与抑制性的平衡。糖皮质激素引起的精神症状发病机制尚不清楚，可能与其影响糖、脂肪和蛋白质代谢，引起脑功能改变、干扰水电解质平衡有关；个体素质对精神障碍的发生也具有一定作用。精神症状的严重程度与患者本身的性格特点、既往精神病史和躯体功能状态等个体差异有关，与用药剂量和用药时间有关。大剂量、长疗程用药者甚至可出现行为和人格改变，如神经质、精神病样发作，包括狂躁抑郁、妄想等[10]。同时，甲泼尼龙可降低脑内γ-氨基丁酸的浓度，提高中枢神经系统的兴奋性，从而易使患者出现失眠、幻觉、躁狂等精神症状[11]。追问病史，患者平素有记忆力下降、行为异常等表现，患者有青霉素头孢过敏史，治疗需要继续使用美罗培南；考虑甲泼尼龙已使用11天，建议停用；同时给予美金刚片5 mgqdpo，第二天患者精神正常，情绪稳定；3月3日患者咳嗽咳痰较前明显好转，病情稳定给予出院。

4 总结

随着医院药学模式从“以药品为中心”向“以患者为中心”的转变，药师应“以患者为中心、以药品为手段”，积极寻求切入点，将向患者提供全方位、高质量的药学服务作为医院药学工作的核心内容。临床药师利用抗菌药物的PK/PD理论及患者的肝肾功能情况，优化抗菌药物治疗方案，达到最大疗效，并对患者用药过程进行监护；在查房中开展用药教育，提高患者用药依从性，减少不良反应发生；通过查找文献和药品说明书，识别不良反应并协助医生采取积极的处理措施，确保患者用药安全；通过在临床实践中不断提高自己的能力和水平，进而实现临床药师的真正价值。