无症状脑微出血研究进展

尹 茹,蒋在军,邵小晟

(1.大连船舶康复医院,辽宁 大连116011;2.大连大学附属新华医院 急诊科)

脑微出血(cerebral microbleeds，CMBs)是1994年通过核磁序列发现脑微小出血腔隙。在对无卒中病史老年人大脑标本研究中，常规组化染色后认为CMBs是铁沉积，可以发生在毛细血管水平，常累及毛细血管、小动脉、动脉[1]。但近期对组织病理学研究发现CMBs的结构是可变的，对无症状CMBs越来越得到重视[2]。CMBs在正常老年人中有一定的发生率，是否会引起正常老年人认知障碍？和它对以后神经系统疾病的发生是否有一定预测性？以及对相关脑血管病一、二级预防有无指导意义？目前尚无定论，本文就无症状CMBs研究进展做一综述。

1 CMBs定义、检出影响因素

CMBs是脑内微小血管破裂或结构异常引起的微小出血，在GER-MRI或SWI-MRI序列中，类圆形低密度信号，周围无水肿带，影像上需同时除外静脉血管畸形，苍白球钙化等，直径<10 mm。随着更高的磁场强度和新的MR成像技术被广泛使用，CMBs的检出率越来越高[3]。CMBs在1.5T、3.0T成像中的阳性率为48%-89%。假阳性率为11%-24%，包括微夹层、微动脉瘤和微钙化，后者可以通过相位图像来区分。一般来说，CMBs检出率随着磁场强度的增加而增加[4]。

2 CMBs流行病学及其相关危险因素

CMBs在正常老年人的的发生率(5%-11.1%)，CMBs随着年龄的增加而增加。Mitaki S等研究发现在日本健康人群中血清低水平总胆固醇、高密度脂蛋白与深部CMBs相关[5]。Kwon HM等研究发现内脏脂肪是神经系统健康人CMBs的独立预测因子[6]。

3 CMBs病因及好发部位

CMBs的原因主要有高血压、脑淀粉样变(CAA)、血管炎、遗传性血管病等[7]。按脑解剖结构分为脑叶区域、脑深部区域和幕下区域(小脑和脑干)三个区域，不同区域的CMBs的原因有所差异[8]。

4 CMBs分级

目前多采用MARS方法进行分级，以CMBs的在不同脑分布区的数量进行分级。即脑叶区域，脑深部区域和幕下区域分别记数。按照总数分为无、轻(1-5)、中(6-15个)、重(>15个)。但该评分方法未考虑CMBs的直径大小，对临床评估较单一。解放军第967医院神经内科刘辉主任对CMBs大小、数量、部位进行量化评分，更全面、详细、可靠的量化指标[9]。

5 CMBs与相关病变

5.1 CMBs与血管血流

Daugherty AM等研究表明在健康成人中脑微出血可以作为血管损伤的标志[10]。Gregg等研究发现在认知正常的老年人中，皮质CMBs与静息状态脑血流普遍降低有关。慢性低灌注可能使健康人处于神经元损伤和神经退行性病变的危险之中。认为静息状态脑血流量是CMBs相关的小血管疾病的一个标志[11]。

5.2 CMBs与认知障碍

5.3 CMBs与脑卒中

CMBs在脑血管疾病患者中是非常普遍的，已被证明能增加脑卒中复发的风险。在健康的老年人中脑微出血也经常能发现，Akoudad S等研究认为脑微出血的临床意义与脑卒中风险相关。CMBs是否可以代表卒中的先兆还需要进一步研究[16]。

5.4 CMBs与抑郁

Wang R等对CMBs是否与一般老年人群的抑郁有关进行研究表明。在已有CMBs研究对象中，抑郁症的发病率在上升[17]。这一发现支持了血管抑郁假说。需要进一步研究CMBs在抑郁症发病机制和发展过程中的作用，这可能为抑郁症的预防和治疗提供一个潜在的目标。

5.5 CMBs与肾功不全

Kim SH等在对2518名神经系统健康的成人进行研究后发现，肾脏功能障碍与神经系统健康成年人CMBs的存在有显著关系[18]。Shima H等对CKD患者CMBs的研究发现，脑微出血的存在是肾脏和心血管疾病一个新的和独立的预测指标[19]。但需要更多的研究来评估肾脏疾病的治疗和危险因素的改变是否可以阻止CMBs的进一步发展。

6 CMBs治疗与评估

目前还没有针对脑小血管病或者是脑微出血的临床试验,也没有一项指南对脑小血管病尤其是脑微出血的防治做特别介绍。在脑血管健康下降使脑老化复杂化，脑微出血的发展是它的一个重要指标。但随着血管健康的下降，风险增加，这可以通过行为和药物干预来改变[20]。在认知障碍患者的治疗中给予胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸拮抗剂及钙离子拮抗剂等药物治疗[21]。针对脑卒中、抑郁及肾功不全可给予病因及对症治疗。

7 CMBs意义

近几年,随着脑微出血检出率的提高,脑微出血逐渐被认为是脑小血管疾病的重要表现 首先,脑微出血作为脑小血管病变的一种病理改变,可能是潜在血管病变。其次，CMBs可以预测认知障碍、脑血管事件的发生[22]，是否可以作为认知障碍、脑血管病独立危险因素，进行一、二级预防还有待商榷。最后，在有小血管病基础老年人中，则CMBs与小血管病有相关性，同时正常老年人随着年龄增加，CMBs有可能会进一步加重脑血管病变而引起相关结果。