肾病综合征出血热多脏器功能能衰竭合并骨髓坏死病例1例

崔红花，吴云芳，吕丽丽，袁 帅，谢 风

(1.吉林大学第二医院 肿瘤·血液内科，吉林 长春130041;2.图们市人民医院 检验科;3.吉林大学中日联谊医院 检验科)

骨髓坏死是临床综合征的一种，而非独立的疾病[1,2]，主要指骨髓中造血细胞和骨髓基质发生面积不等的坏死，脂肪组织消失[3]。是 Graham 于 1924 年对镰状细胞贫血死亡 病例进行尸检时发现的[4]。迄今国内外极其罕见肾病综合征出血热多脏器功能能衰竭合并骨髓坏死报道，先报道1例此病例的诊断经过，并进行文献复习。

1 临床资料

患者男，54岁，“因间断发热17天，加重伴黄染、黑便一周”入院。患者17天开始无明显诱因间断出现发热，无咳嗽及咳痰，无腹痛，偶有腰痛，伴有间断腹泻，为黄色稀便，日数次，就诊于当地医院，诊断为"肾病综合症出血热、代谢性酸中毒、多脏器功能综合症(血液、肾脏、肝脏、胰腺)、弥漫性血管内凝血、消化道出血,浓度血症"等疾病给于积极对症治疗后病情仍未见好转且一周前上述症状加重，为进一步诊治入我院ICU科。入院查体：体温39℃，心率110次/分，呼吸30次/分，血压118/79 mmHg，发育正常，神志意思模糊，卧位体位，肝病面容，与医生不能完全合作，双肺呼吸音粗，心音正常，肝脾未触及，病理反射未引出。实验室检查：流行性出血热抗体阳性，血常规显示三系减少，WBC2.6×10^9,中性粒细胞52.1%，淋巴细胞32.1%，单核细胞15.8%，RBC2.9×10^12,HB90 g/l，PLT 7.0×10^9，血生化检查碱性磷酸酶178 u/L，间接胆红素202.70 μmol/L，胆碱酯酶3006 u/L，总胆汁酸58.2 u/L，前白蛋白126 mg/L，乳酸脱氢酶682 u/L,超敏C反应蛋白57.67 mg/L，肌酐244 μmol/L，磷0.52 mmol/L，α1-微球蛋白36.12 mg/L,β2-微球蛋白20.25 mg/L，补体C1q114 mg/L，脂肪酶76 u/L，凝血常规检查异常，抗凝血酶52%，凝血酶原活动度2.46 g/l，凝血酶原国际正常比值1.41，凝血酶原时间16.6S凝血酶时间18.1S，纤维蛋白(原)降解产物77 μg/ml，D-二聚体21.38 μg/ml，骨髓涂片形态学诊断为骨髓坏死，骨髓增生减低、有核细胞形态模糊不清无法辨认，易见粉红色无定形坏死物质、未见巨核细胞，骨髓活检病理诊断为骨髓坏死，骨髓组织部分结构消失、可见坏死细胞残影仪器检查：B超显示脂肪肝，CT提示右侧小脑半球高密度影、左侧颞叶低密度影，两肺炎症，双侧胸腔积液，腹腔引流术后腹盆腔积液，胆囊引流术后，前列腺钙化灶。患者在我院最终临床诊断为肾病综合征出血热、多脏器功能衰竭、急性肝衰竭、急性肾衰竭、凝血功能障碍、消化道出血、血小板减少、脓毒血症、休克、急性胆囊炎、低蛋白血症、肺炎、胸腔积液、盆腔积液，经过16天的积极对症支持治疗,但患者病情危重最终放弃在我院继续治疗。

2 讨论

骨髓坏死常见于各种恶性肿瘤、约占90%以上[5],其余见于特异性非特异性重症感染，是一种少见并发症[6]。大多数病人血常规检查中发现贫血及血小板减少，但白细胞计数值不定。血常规异常是骨髓穿刺指征之一，骨髓坏死在骨髓涂片形态学检查中增生程度不定，总的特点是坏死现象，即成熟红细胞除外有核细胞形态模糊不清甚至仅可见大片状无定形坏死物质和有核细胞残影、巨核细胞消失，原发病为实体瘤或白血病时可见转移癌细胞或白血病细胞，此时临床上首发症状往往以骨痛为主，而继发感染引起的骨髓坏死以高热为主。骨髓坏死在骨髓活检病理检查中的特征是骨髓组织部分结构脂肪组织消失、可见坏死细胞残影。骨髓坏死的发生原因尚不明确，有文献分析可能的原因有以下几个方面[7]：原发病为恶性肿瘤使骨髓内肿瘤细胞或内皮细胞压迫血窦及毛细血管；放化疗时直接损伤骨髓造血细胞和基质细胞；同时坏死的肿瘤细胞也释放有毒物质以及肿瘤细胞本身通过释放促炎因子直接杀伤骨髓细胞；原发病为非恶性肿瘤时病原微生物的感染和被激活的免疫系统直接损伤骨髓。目前骨髓坏死的诊断尚无统一的诊断标准，骨髓涂片形态学检查和骨髓活检病理检查是主要依据。虽然两种检查中骨髓涂片形态学检查诊断率高于骨髓活检病理检查，可能的原因是临床上有些医生操作时涂片和活检的穿刺部位措开大约0.5 cm，但两种检查同时进行可以互补更能提高诊断率[3]。

肾病综合征出血热是临床上以发热、出血、肾损害为主要临床表现[8]的由汉坦病毒的各型病毒引起的自然疫源性病毒性疾病，也称流行性出血热。主要通过野鼠和或家鼠的分泌物和排泄物通过污染空气和饮食以及鼠类的咬伤而传播[9]。人体被病毒感染后通过“病毒直接作用”和“免疫病理损伤”机理损伤小血管，最终导致全身性的小血管受损而使血管通透性增强，致血浆外渗、组织水肿，微循环障碍、出血、急性肾衰等一系列病理损伤。可以归结为以下几点[10]：①免疫复合物沉着损伤血管壁②血小板的减少与肾小管的损害可能与Ⅱ型变态反应有关；③通过Ⅰ型变态反应嗜碱性粒细胞和肥大细胞脱颗粒、释放组织胺、促进血管通透性加强、促进免疫复合物沉积、造成血管进一步的损伤；④病毒直接或通过T细胞介导直接损伤血管内皮和实质细胞、骨髓和各种血细胞；⑤病毒能诱发集体的巨噬细胞和淋巴细胞等释放各种细胞因子和介质，引起临床症状和组织损伤。由于汉坦病毒对人体呈泛嗜性感染，因而能够引起多器官损害。本次病例已出现多器官功能衰竭，各个脏器之间功能互相影响、互相促进病理变化、使病程更加复杂化，引起骨髓坏死的可能的机制是病毒直接侵犯骨髓血管内皮细胞和实质细胞以及骨髓和各种血细胞，另外进一步的继发性感染也直接损害毛细血管内皮细胞造成大面积小血管损伤，导致骨髓微循环障碍，引起缺氧，进一步骨髓坏死。

骨髓坏死是比较少见的并发症，极易漏诊及误诊。流行性出血热合并骨髓坏死临床极为罕见,临床工作中尤其遇到血常规异常时应提高警惕,及早行骨髓穿刺明确病因。