阵发性交感神经过度兴奋的诊断研究进展

李朝晖,韦 博，孙伟峰，李 畅

(吉林大学中日联谊医院 1.神经外二科;2.特需病房,吉林 长春130033)

阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)是一种反复短阵发作的临床症候群，主要表现为交感神经兴奋症状如血压升高、心动过速、呼吸急促、体温升高、大汗等，以及伴随的肌张力障碍[1-3]。PSH可继发于多种获得性脑损伤如颅脑创伤、脑卒中、缺氧性脑病等。PSH的临床症状缺乏特异性，极易与全身炎症反应综合征、癫痫、感染等相混淆，临床误诊率高[2-5]。本文对PSH的诊断方面的研究进展进行综述，以期提高临床医生对PSH的认识和诊断水平。

1 阵发性交感神经过度兴奋的概念和命名

过度的交感神经兴奋常发生在重度获得性脑损伤的患者中，常表现为呼吸急促、心动过速、血压升高、大汗、四肢强直和肌张力亢进等，上述症候群由Penfield于1954年首次报道[6]。Penfield描述了1例19岁男性重度颅脑损伤患者，临床表现为阵发性的发作，心率达180次/分、呼吸频率达40次/分、血压156 mmHg、中枢性高热和去大脑强直姿势，发作可由传入性刺激诱发。Penfield认为上述症状是由于癫痫发作造成的，因此为其命名为中脑发作(mesencephalic seizures)。随后，间脑发作(diencephalic seizures)、交感风暴(sympathetic storming)、自主神经功能障碍(dysautonomia)、自主神经风暴(autonomic storms)、下丘脑风暴(hypothalamic storms)、阵发性自主神经不稳定伴肌张力障碍(paroxysmal autonomic instability with dystonia，PAID)、阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)等多种命名用于描述该症候群[7-10]。2010年Perkes等[11]发表的一篇综述，回顾了文献中自Penfiled以来的349例过度的交感神经兴奋的患者，发现这一临床综合征有多达31种命名。他们通过分析后推荐将Rabinstein[10]于2007年提出的PSH作为该症候群的统一命名。之后，绝大部分学者在研究中利用PSH这一命名。

2 阵发性交感神经过度兴奋的诊断

PSH的诊断主要为排除性诊断，在诊断PSH之前，需排除可能导致和PSH相似症状的诊断，如癫痫、全身炎症反应综合征、高颅压、脑积水、镇静镇痛药物的撤离症状等。Fearnside等[7]于1993年首次提出PSH的诊断标准，诊断标准为同时发生的阵发性的高血压、心动过速、大汗和牙关紧闭。之后，文献中相继有新的诊断标准提出，截止到2008年，共有9个关于PSH的诊断标准。这些诊断标准均专注PSH的核心临床表现，包括血压升高、心率增快、呼吸急促、体温增高、大汗和肌张力障碍或姿势异常。其中应用的较多的有Baguley[8]于1999年和Blackman[9]于2004年提出的诊断标准。Baguley提出的诊断标准为：同时出现的阵发性心率加快、呼吸急促、体温升高、血压升高、肢体姿势异常、肌张力障碍和大汗，症状至少连续2周出现，7条中满足5条可诊断为PSH[8]。Blackman采用的诊断标准为：①重度脑损伤，②体温>38.5℃，③心率>130次/分，④呼吸频率>20次/分，⑤收缩压>140 mmHg，⑥激动，⑦大汗，⑧肌张力障碍。症状每天至少发作1次，至少连续3天出现，同时满足以上8条，且排除其它诊断可诊断为PSH[9]。其它诊断标准均是在这两个诊断标准基础上做出的修改，这9个诊断标准均缺少量化的标准。

为规范PSH的诊断，2014年，来自澳大利亚、西班牙、美国、意大利、荷兰多个中心的学者成立了一个国际协作组，专门就PSH的诊断进行研讨并达成共识。专家组在既往报道的16项病症中选择了11项建立了一个PSH临床评估方法(PSH Assessment Measure,PSH-AM)用于PSH的诊断。PSH-AM由临床特征量表(the Clinical Feature Scale,CFS)和诊断可能性工具(the diagnosis likelihood tool，DLT)两部分组成。CFS依据心率增快、呼吸急促、血压升高、体温升高、出汗、肢体姿势异常的严重程度分别赋分(表1)。DLT包含11项诊断细则：获得性脑损伤病史，临床症状同时发生，发作形式表现为阵发性，正常的无害的刺激可引起交感神经过度反应，每日发作次数≥2次，临床症状连续出现3 d及以上，脑损伤持续2周以上，发作中无副交感神经兴奋表现，针对其他可能诊断的治疗方法无效，需用降低交感神经兴奋的药物，排除其他原因。以上诊断细则各赋分值1分。将DLT和CFS的分数相加，<8分为不可能，8-16分为可能，>17分为很可能。PSH-AM使PSH的诊断可量化，更加客观和准确[12]。

3 PSH-AM在PSH临床诊断中的应用

PSH-AM自发布以来，便被逐渐应用于PSH的临床研究中[13-17]。Samuel等[13]在开展的一项回顾性研究中，分析PSH-AM诊断PSH的敏感性和特异性。他们利用PSH-AM对65例获得性脑损伤进行评估，PSH-AM评分8-16和>17的患者均定义为PSH，<8分定义为非PSH。将PSH-AM诊断的结果和临床诊断的结果进行比较，得出PSH-AM(≥8分)诊断PSH的敏感性为94%，特异性为35%。Lucca等[14]利用PSH-AM对140例植物状态或微意识的患者进行评估，将PSH-AM评分8-16和>17的患者均归为PSH，结果发现颅脑创伤患者中PSH的发生率为16%，非颅脑创伤患者中PSH的发生率为12%。该研究指出利用PSH-AM对PSH的症状进行分层和诊断是可行的。Godo等[15]利用PSH-AM对394例获得性脑损伤患者进行评估，PSH-AM评分>17分诊断为PSH，6例(1.5%)诊断为PSH。Mathew等[16]将PSH-AM用于重型颅脑损伤患者PSH的诊断，PSH-AM评分>17分诊断为PSH，结果发现重型颅脑损伤患者PSH的发生率为8%(29/343)，低于既往文献报道的发生率。该研究指出，PSH-AM诊断PSH可降低其它原因如癫痫、缺氧、炎性反应等引起的类似PSH症状而导致的假阳性。目前利用PSH-AM诊断PSH的研究中，尚存在不一致的为PSH-AM 8-16分的患者是否诊断为PSH，还需更多的前瞻性随机对照研究进一步进行探讨。

PSH-AM除了用于PSH的诊断，还可用于PSH严重程度的评估和治疗效果的监测[15,18,19]。Tang等[18]比较右美托咪定和其他镇静药物对重型颅脑损伤患者术后发生PSH的预防作用，以PSH-AM评分作为评价疗效的指标，结果发现，右美托咪定组较对照组PSH-AM评分明显下降。Peng等[19]利用PSH-AM评分下降程度作为观察右美托咪定治疗急性期PSH的疗效的指标，结果发现，右美托咪定可明显降低PSH患者的PSH-AM评分。Godo等同样利用PSH-AM评分作为评价PSH症状严重程度和治疗效果的指标，他们指出，PSH-AM不仅可用于PSH的诊断，还可用于指导PSH的治疗管理。

PSH是发生于获得性脑损伤患者的一组呈阵发性发作的以交感神经功能亢进和肌肉强直症状为主的症候群。PSH的诊断标准经历了较多的版本，目前达成共识的是2014年提出的PSH-AM。PSH-AM被广泛应用于PSH的诊断、病情评估和治疗效果的监测中。