肺奴卡菌病4例临床分析

李 鹤，谭 平，赵永娟

(吉林大学中日联谊医院 呼吸内科,吉林 长春130033)

奴卡菌病是一种临床上不常见而严重的由革兰染色阳性细菌感染的疾病，可引起局限性或系统性化脓性感染，在临床上常以慢性起病方式为主，由于病程较长，偶伴有窦道形成，易经过血液循环播散至其他器官[1]。不少学者认为，奴卡菌尤其是星形奴卡菌是一种条件致病菌，在人类免疫力低下时多见，例如人类免疫缺陷性病毒感染、抗癌药物致使免疫功能失调、消耗性疾病患者长时间使用糖皮质激素、接受器官捐献者、肺结核及慢性阻塞性肺疾病患者[2,3]。本病病死率高[4]，且临床表现多样，依据常规的临床症状较难诊断，容易发生漏诊或误诊现象，因此临床诊断及治疗中为了及时诊断与以防误诊应考虑到感染该疾病可能，从而有助于提高患者生存率及改善预后。本文报道4例努卡菌感染疾病并查阅相关文献，现报告如下。

1 临床资料

搜集本院2015年1月-2019年1月期间，经确诊感染奴卡菌病的4例病例，通过4位患者临床表现、体征、辅助检查等综合分析，其中有3例奴卡菌病患者，因合并其他基础疾病而长期口服甲泼尼龙片，1例患者合并系统性红斑狼疮病史10年余，1例合并慢性肾功能不全、类固醇性糖尿病(具体时间不详)，1例单纯合并肾病综合征7月余，有无基础疾病如图1所示，说明具有基础疾病的免疫力低下患者更易感染奴卡菌。在感染奴卡菌病的4例患者中，2例为男性患者，余2例为女性。患者年龄范围为36-69岁，病程表现为5日至1年不等。

肺奴卡菌病的临床表现不一，多以咳嗽、咳痰、发热、胸闷等为主要临床表现，4例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中1例体温正常(白细胞计数正常)，其余3例发热(白细胞计数>10.0×109/L)，发热病例中2例为高热(体温>39℃)，如图2所示分析奴卡菌病患者多伴发热症状；降钙素原均高于0.25 ng/ml；合并类固醇性糖尿病患者左侧腰部可触及疖肿，并可见少许淡黄色渗液，余3例体表皮肤未见脓肿等异常；4例患者九项呼吸道病原体检测阴性，血液、痰液等病原学检查均培养出奴卡菌，查体：患肺均可闻及湿罗音。4例病例中，无基础疾病患者入院后出现Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱、低蛋白血症，经积极治疗后症状未见缓解，更改治疗方案后仍未好转，建议行气管插管以改善肺通气，患者家属拒绝插管，后临床死亡；既往病史为慢性肾功能不全及类固醇性糖尿病患者出院后继续服用复方新诺明，复查胸部CT示病灶基本消失；单纯合并肾病综合征患者出院后口服利奈唑胺片，并转入当地医院继续治疗；合并系统性红斑狼疮患者出院后规律口服复方新诺明，遵医嘱定期复查，症状较前明显缓解，复查肺CT示感染病灶明显减小。

胸部CT检查：无基础疾病患者胸部CT示右肺上叶前段、左肺下叶背段见多发团状实变影，左侧胸腔可见少量水样密度影，合并类固醇性糖尿病、慢性肾功能不全患者胸部CT示双肺结节较前增多，左侧胸腔新增少量弧形低密度影，部分呈包裹性，单纯合并肾病综合症患者胸部CT示两肺多发感染性实变，右侧胸腔可见胸腔积液，右下肺大片不张，合并系统性红斑狼疮患者胸部CT示双侧胸膜下可见斑片状高密度影，边缘模糊，纵膈窗局部呈软组织密度，局部突破胸膜侵犯胸壁，右侧胸腔可见弧形水样密度影。

病原学检查：无基础疾病患者痰涂片见革兰染色阳性细菌，合并类固醇性糖尿病、慢性肾功能不全患者腰部脓肿抽吸液可见奴卡菌，单纯合并肾病综合征患者肺泡灌洗液培养出奴卡菌属，合并系统性红斑狼疮患者右侧胸腔积液细菌培养可见奴卡菌。结合胸部CT，可以诊断为奴卡菌病。

2 讨论

对于4例感染奴卡菌病进行汇总分析，均有咳嗽、咳痰，发热占据75%，有基础疾病占据75%，性别无明显倾向。

显微镜下，奴卡菌是一种分枝、串珠状、丝状外形的需氧放线菌属，其抗酸染色为革兰染色阳性。在标本培养过程中，可见抗酸染色阳性，部分弱阳性的菌落，但该细菌生长缓慢，培养时间较长，由此可见，该病早期诊断率较低。奴卡菌病影像学检查不具特异性，可见肺部结节，亦可见团块状、斑片状高密度影，部分患者还可见胸腔积液、空洞影及双肺的间质改变[5,6]。奴卡菌的敏感抗菌药物包括磺胺类、氨基糖苷类、四环素类等，临床上多首选大剂量复方磺胺甲恶唑，但随着抗菌药物耐药率的普遍升高，可同多种抗菌药物联合治疗，必要时可结合外科手术治疗降低复发风险。通过对以上病例的研究可以认识到：免疫力低下的人群更易感染奴卡菌；易感人群出现咳嗽、咳痰、发热等症状时，经常规治疗后症状未见好转，应酌情考虑是否存在奴卡菌群感染可能；奴卡菌病的诊断不能只依据病原学检查，也要结合临床症状、病史及影像学检查共同确诊；在该病的确诊过程中，积极选择合适的部位采集病原学标本，如血液、痰液、脓液、胸腔积液等。