血栓弹力图检测易栓症指导用药1例分析

刘 娟，王伯玉，张 勤

(吉林大学第一医院 检验科，吉林 长春130021)

1 病例资料

患者女，44岁，10余天前无明显诱因出现头痛，主要位于左侧额顶部，头痛持续不能缓解，尚可以忍受，未治疗，入院前2天上述症状加重，伴有恶心、呕吐，为求进一步治疗，于5月10日入我院神经内科就诊。头CT示：左侧乙状窦密度增高；头MRV示双侧横窦、乙状窦、窦汇显影浅淡，结合CT表现，考虑静脉窦血栓。入院后检查：(1)血常规无明显异常；(2)凝血常规：TT19.9S轻度升高(参考值11.0-17.8),APTT、PT、TT无异常；(3)D2聚体651(0-232 μg/L)升高;(4)血栓弹力图：R时间3.3 min(5-10)，k时间0.9 min(1-3)，MA67.1 mm(50-70),Angle 74.8°(53-72)，CI3.6(-3-+3)，患者R、k明显缩短，Angle偏大，CI3.6升高，MA无异常，考虑存在明显高凝状态，凝血因子活动强致出现静脉窦血栓。进一步核查高凝原因，检查了全套凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的活性，结果显示：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性在参考范围内，蛋白C74%(70-140)、蛋白S42.7%(60-130)低于正常，抗凝血酶Ⅲ75%(80-120)低于正常，证实抗凝血因子活性不足导致出现高凝事件；同时患者行全脑血管造影结果为左侧横窦、乙状窦显影不良进一步证实颅内静脉窦血栓诊断，采取支架取栓尿激酶溶栓后，采用低分子肝素维持抗凝治疗15天。患者于治疗期间再次复发了静脉血栓，遂复查血栓弹力图和凝血功能，结果显示：R2.9 min(5-10)，k0.8 min(1-3)，Angle79.3°(53-72),CI4.4(-3-+3),凝血常规TT19.9S,R、k进一步缩短，Angle增大，提示患者高凝状态加重，凝血常规TT19.9S无明显变化说明凝血常规鉴别血栓高危事件效果不显著。血栓弹力图结果提示患者为高凝状态，考虑低分子肝素抗凝效果欠佳，更换达比加群酯后维持治疗。再次复查血栓弹力图，R6.1 min(5-10)，k1.0 min(1-3)，Angle 75.7°(53-72),CI1.9(-3-+3)；凝血常规TT41.7S，患者凝血功能明显改善，状态良好未再出现静脉血栓事件，出院后继续维持达比加群酯抗凝治疗，半年后患者门诊随访血栓弹力图结果显示，R7.2 min(5-10)，k1.2 min(1-3)，Angle 66.5°(53-72),CI0.6(-3-+3)；凝血常规TT45.6S，患者凝血功能控制良好，未发生血栓相关不良事件。

2 讨论

血栓弹力图(TEG)采用物理和化学的方法来检测血液的凝固状态和纤溶状态，通过对抗凝血液样本在体外进行凝血、抗凝血和纤溶全过程的监测[1]，形成TEG 图形，获得凝血检验相关参数，包括：R、k、Angle、最大振幅MA、EPL、LY30、CL等，从而对体内凝血状态进行综合评估[2,3]。血栓弹力图不用对标本进行离心处理，采用极少量全血即可监测凝血因子、血小板、抗凝系统、纤溶系统和血细胞间的相互作用，准确提供患者凝血概况，已成为临床上监测凝血功能的重要检查方法。

血栓弹力图有7项重要的检测参数，其中R[4]指血样置入TEG杯开始到描记图幅度达到2 mm所需时间(min)，R与凝血因子的含量或活性以及抗凝系统活性有关，当检查开始反映杯内高凝土激活内源性凝血途径启动凝血形成初始纤维蛋白链，对悬垂丝形成牵拉力，血栓弹力图图形上开始出现直线分叉，表示R时间形成。随着凝血瀑布的放大效应，激活更多血小板，凝血因子、纤维蛋白加入凝血活动，形态更多稳定的血凝块，则曲线振幅逐渐增大，如上图2.1，其中 K[4]指从R终点至描记幅度达20 mm所需时间；Angle[4]指血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角，K和Angle与纤维蛋白原的含量相关。MA[4]指TEG图上的最大振幅，即最大切应力系数(mm)，反映正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性，MA与血小板的数量和功能密切相关。当最大血凝块形态后，逐渐进入纤溶阶段，血凝块逐步溶解，此阶段与各种尿激酶、链激酶或纤溶抑制物作用有关。Ly30：指MA确定后30分钟内血凝块消融或减少的速率(%)；EPL指预测在MA确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比(%)，Ly30和EPL反应纤维蛋白溶解的速率。CL[5]指综合凝血指数，用来描述患者的总体凝血状态，是一个评估低凝或高凝状态的重要指标。

本病例中，患者入院血栓弹力图R、K时间明显缩短，Angle增大，CL增高，表面患者处于高凝状态，与颅内静脉窦血栓诊断吻合，R、K时间明显缩短证明患者凝血功能过强，进一步筛查试验发现，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ活性正常，而蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ的活性偏低，证实患者抗凝系统缺陷，导致对凝血因子的灭活不足而致高凝风险。临床上采取了支架取栓，尿激酶溶栓治疗后采用低分子肝素维持治疗，治疗期间复查血栓弹力图发现R、K时间进一步缩短，Angle，CL对比治疗前更高，说明患者高凝状态未改善，再次发生血栓风险高，与全脑血管造影结果吻合；故采取了达比加群酯替代低分子肝素的抗凝治疗方案并维持，在换药后和维持用药的半年内，患者复查血栓弹力图显示R、k，MA，Angle和CL均在正常范围内，临床随访证实患者半年内未再出现血栓事件。本例病例中，血栓弹力图在易栓症临床用药治疗和疗效判定起到了至关重要的作用，事实证明在血栓相关疾病中，血栓弹力图有很好地鉴别作用，临床可以使用其在血栓类疾病中更为广泛的应用。