王新志教授从脾出发分虚实辨治卒中后流涎

王小燕，杨 琼，邱 静

王新志教授是岐黄学者、主任医师、国家二级教授、博士研究生生导师、国务院特殊津贴专家、全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医近40载，熟读经典，精于临床，对卒中后口角流涎有独到的辨证经验，现将王新志教授辨证论治卒中流涎经验介绍如下，以便为卒中后流涎的辨证治疗提供指导。

流涎是指涎腺分泌旺盛或吞咽障碍等造成唾液溢出口角或者吞咽、外吐频繁不适的一组证候群[1]。涎为口津，是唾液中较清稀的部分，具有保护口腔黏膜、润泽口腔的作用，在进食时分泌较多，有助于食物的吞咽和消化。《素问·宣明五气篇》说：脾为涎，故有“涎出于脾而溢于胃”之说，正常情况下涎液上行于口，但不溢于口外。在现代医学中涎为唾液，是由口腔内大小唾液腺分泌的混合液。唾液不仅可以保护牙齿和口咽黏膜，还可以促进言语的清晰度，对于咀嚼和吞咽是必不可少的，其分泌的多少主要受神经系统调节，副交感神经兴奋时唾液分泌增加，分泌量多而固体成分少的稀薄唾液，交感神经兴奋时分泌量少而固体成分多的黏稠唾液。正常情况下，唾液在口腔内不溢于口外，唾液溢于口外又分为生理性和病理性两种。生理性常见于小儿，由于食物、咀嚼和出牙的刺激，刺激腺体分泌，而小儿口腔较浅，闭唇和吞咽运动不协调，导致唾液在口腔滞留过多，沿口角流出。病理性口角流涎是由神经肌肉控制受损，自主口腔运动功能障碍或感觉能力紊乱所引起的。卒中后病人常因吞咽困难而出现流涎，卒中后急性期的神经源性吞咽困难发生在25%～65%的病人中，吞咽困难鼻饲病人的病死率为20%～24%，卒中后吞咽困难会给病人带来口臭、口周浸渍糜烂、衣物被单脏乱，并伴有吞咽、发音障碍等问题。病理性口角流涎不仅增加了护理者负担，也影响病人的自尊心、正常的社交活动，并且容易发生误吸，给病人和家庭带来严重的精神和经济负担[2]，目前对流涎的治疗主要有胆碱受体阻滞药、对腺体进行肉毒素治疗和手术疗法，这些疗法虽然有效，但是也会带来口咽干燥等问题。中医学理法方药兼备，辨病与辨证结合，能有效改善卒中后流涎情况，且无不良反应。王新志教授从事脑病临床数十载，临床经验丰富，运用中医理论，因法施方取得一定疗效，特将其临床经验介绍于下，以便能有效改善病人症状，早日解决病人痛苦。

1 病因病机

涎生理病理机制为：涎出的孔道在廉泉，受胃内饮食的刺激影响和神明的调控。这点在《黄帝内经》中有详细叙述，《灵枢·口问》：“人之涎下者……饮食者入于胃，胃中有热则虫动，虫动则胃缓，胃缓则廉泉开，故涎下。”唐代杨上善在《黄帝内经太素》注释说：“廉泉，舌下孔，通涎道也。人神守，其道不开，若为好味所感，神者失守，其孔开涎出也，亦因胃热虫动，故廉泉开，涎因出也。”涎作为人体体液之一，其流行异常不外乎热和湿，《杂病源流犀烛》曾说：涎者，由脾所出，从口角流溢而不禁者是也。涎与痰同为火盛所生，故曰痰涎。涎与沫同为水湿所聚，故曰涎沫。而痰也、沫也、涎也，同伏于脾，脾与胃相表里，故伏于脾者溢于胃，口为胃之门户，故溢于胃者流于口，由内出外，自相连属。说明先出涎流过多，与火盛和湿盛相关，关于这点伤寒论中也可见一斑，如宋本《伤寒论》原文三百七十八条曰：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”其病机为“中阳虚衰，寒浊中阻”，《金匮要略·呕吐哕下列病脉证并治》曰：“干呕吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。”其病机为寒饮内停，胃气上逆。王新志教授在临床工作中，除了湿和热之外，还强调气的固摄与运化作用对津液的重要性。

2 辨证论治

脾热上蒸，迫津上泛热为阳主升主动，阳气为人身之动气，主升发，主运化，阳过亢，熏灼津液，津液上泛为害，而发本病，此证特点量多自下而上。方药选用：泻黄散，组方：藿香、栀子、石膏、甘草、防风，方中石膏五钱，防风四两，两者之比为1∶8，含“火郁发之”之意，既清脾胃伏火，又不至于凉遏；石膏与栀子相配，既清在脏腑之内热，又能清解肌热；藿香芳香化湿，以免湿热胶着难解，与防风相伴，风起香动，醒脾悦脾；甘草国老合中，既调和诸药，又补益脾气。由此观之，此方配伍精当，为治疗脾热佳剂。于苏平[3]用泻黄散治疗小儿厌食症脾胃湿热型，治愈率为32%，显效率为54%，疗效明显优于锌剂治疗小儿厌食症。陈志明等[4]用泻黄散合导赤散治疗复发性口腔溃疡，痊愈率和总有效率治疗组分别为30.0%、96.0%，对照组分别为10.0%、80.0%，两组痊愈率、总有效率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。

脾虚不固，津液外溢，气能生津，更能行津，津液的正常输布需要有气的固摄，气虚不能固摄便会出现津液外流。如口角流涎情况，此证特点两腮流涎不自知，睡时更甚，方选苓桂术甘汤。此方中茯苓补脾养心，利水渗湿，能补能渗，为君药；桂枝助阳化气，渗利水湿，与茯苓相伍，为臣药；白术健脾燥湿；甘草补脾益气；四药相伍乃启健脾益气之功。宋宗华等[5]对苓桂术甘汤配伍机制进行研究，选择小鼠常压耐缺氧、对抗氯仿所致小鼠心律失常和利尿3项为观察指标，发现茯苓对3项药理指标均有非常显著的影响(P<0.01)，桂枝对抗氯仿致心室颤动效果明显(P<0.05)，白术只对常压抗缺氧实验有影响(P<0.05)。王洋洋[6]应用苓桂术甘汤加味治疗痰饮型眩晕病，治疗组总有效率为92%，明显高于对照组的76%；治疗组眩晕障碍量表(DHI)评分明显改善，显著优于对照组；两组总有效率及DHI 评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明苓桂术甘汤加味治疗痰饮型眩晕病的疗效显著。

3 治验特色

3.1 善于益智撮唾 王新志教授根据人意识清楚、精力旺盛时不易口角流涎，小儿、老人精神不充、体力不支时容易流涎，提出益智撮唾理论，强调精明神志对全身的调控作用。这点也与《黄帝内经·太素》中所说“人神守，其道不开，若为好味所感，神者失守，其孔开涎出也”相和，治疗上王新志教授喜用益智仁、远志等安神益智撮唾。

3.2 喜用导引按摩 王新志教授发现，病人除口角流涎外，还多有舌根僵硬、吞咽不利等。这些症状除有心神不摄外，还有局部肌肉运动不利所致。王新志教授认为锻炼口咽部肌肉同样能强化脑神调控作用，在指导病人用药时，还教导病人锻炼口腔肌肉的方法，弹舌三部曲，①“b p m f”锻炼口唇肌肉；②双侧鼓腮锻炼口腔肌肉；③蛟龙入海锻炼舌肌。

3.3 强化护理 据王新志教授多年临床经验，认为疾病的治疗关键是三分治七分养。日常养护非常重要，病从口入，口腔护理非常重要，要常刷牙，勤洗牙，保持口腔干净清洁。

4 验案举隅

病人，男，58岁，初诊时间：2018年6月3日，主诉：口角流涎1月余。现病史：1月来无明显诱因出现口角流涎，量多，伴有一侧口角糜烂，大便干，小便正常，纳眠可，舌淡红，苔薄黄，脉细。查体：口腔黏膜可见数个糜烂点，范围2 mm，伴红肿。既往有高血压、脑梗死病史。中医诊断：中风后口角流涎。证属：脾热。治则：清热利湿。方药：石膏30 g，栀子6 g，藿香12 g，防风18 g，葛根10 g，地龙12 g，川芎12 g，决明子12 g。七剂，水煎服，早晚饭后服。

二诊：口角流涎量少，口角糜烂已不再疼，大便可。药既对证，守方，在上方基础上加用益智仁10 g，健脾撮唾。七剂，水煎服，早晚饭后服。

三诊：口角已无流涎，纳眠可。

按：该病人卒中后体质偏差，加之时令为入夏之初，天地气蒸，机体失去有效调节，导致湿热蕴积于脾，热升阳动，迫津外泄，致使口角流涎。治则以清脾热，使郁热清，而流涎亦止。二诊中王新志教授加益智仁，全为经验之用，该药最早见于《本草拾遗》，认为其含之能摄涎秽，王新志教授在临床用之治疗口水过多也有良效，可谓是治疗口角流涎的佳药。陈萍等[7]对益智仁的化学成分及药理活性进行研究，发现益智仁的化学成分多样，其中倍半萜类化合物是益智仁的主要特征化学成分。益智仁的生物活性多样，具有神经保护、抗炎和抗老年痴呆作用。

5 小 结

唾液作为人体重要的体液，既有濡润口腔的重要功能，又能作为标本对口腔及全身性疾病进行诊断[8]，但是唾液分泌过多，现代医学对于此症的治疗有3种：①副交感神经阻断剂治疗，如阿托品，但是会有全身并发症，如眼干、鼻干、便秘等；②放射线使腺体分泌减少，但疗效不确定；③手术疗法，如唾液腺摘除术、唾液腺导管结扎术、副交感神经阻断术等，后期还会有术后并发症。王新志教授把经典著作中关于此证的介绍和多年临床经验结合，从脾论治，分为虚实两型，便于应用。