杨传华教授治疗扩张型心肌病的临床经验

冷肖慧，程 艳，杨传华

扩张型心肌病(DCM)较为常见，我国发病率为13～84/10万人，多数DCM病例的原因不清，部分病人有家族遗传倾向[1]。该病可局限于心脏，也可累及其他系统，最终导致心源性死亡或进行性心力衰竭，且难以根治，现代医学在此病的治疗上，积极寻找病因，予以相应治疗，阻止基础病因介导的心肌损害，缓解病人症状，控制心力衰竭和心律失常等常见并发症，预防猝死和栓塞，但不能完全逆转其进行性发展，且仅在急性失代偿期疗效较为显著，预后较差，是难治性心血管疾病之一。而中医药治疗则能明显缓解病人症状，且疗效显著，不易复发。中医学古籍中对扩张型心肌病的研究早有相关记载，历代医家根据该疾病各阶段的临床特点辨证施治，疗效显著。

1 病名起源

中医学古籍中并无“扩张型心肌病”的病名，依其临床表现可归属于“水肿”“心悸”“喘证”“心胀”等范畴。《内经》中有对“心痹”“心胀”的记载，《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不痛，烦则心下鼓，暴上气而喘”。《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心，短气，卧不安”，比较形象地描述了扩张型心肌病的临床特征。《素问·平人气象论》曰：“乳之下，其动应衣，宗气泻也”，反映了心脏扩大，心尖搏动增强的临床特征。“医圣”张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中也提及“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”也与扩张型心肌病引起的心力衰竭体征多有相符。

2 病因病机

根据其不同阶段的临床表现，历代医家针对其病因病机，分别提出了不同观点。如《金匮要略》中：“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作”。说明水湿痰饮是本病发作的主要病理产物和继发致病因素。《血证论·怔忡》亦指出：“心中有痰者， 痰入心中， 阻其心气， 是以心跳不安”，提出痰饮内停可致心肌病心悸的表现[2]。后世清代名医费伯雄在《医醇剩义·胀》中提及“心本纯阳，寒邪来犯，阴阳相战，故烦满短气而卧不安也。”并自拟离照汤，治以温阳散寒益气养心。《血证论·怔忡》亦指出：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”，提出痰饮内停可致心肌病心悸的表现。刘纯在《伤寒治例》中指出：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。明确地阐述了阳气虚为其基本病机[3]。杨传华教授则认为，本病总属“本虚标实”，“初期见实，后期见虚，亦有虚实夹杂。”实以“气”“痰”“瘀”单一或交互阻滞，虚则以“阳虚”“气虚”为主，本病虽以心为发病源脏，但随着病情发展可逐渐累及他脏。根据疾病发生发展过程的临床症状、体征和不同级别的心功能，总体可从气虚证和血瘀证进行辨证论治。

3 治疗原则

对于此病的治疗原则，早在东汉末年张仲景即在《金匮要略》中提出了“发汗”“利小便”的方法。清代叶天士则主张甘柔养心阴之法，反对妄用辛散走泄之品[2]。杨传华教授临床上根据疾病发展阶段的临床表现，灵活加减，辨证施治，治病求本，标本兼顾。将该病的具体发病过程分为发作期和缓解期进行辨证治疗，发作期，症见胸闷憋喘、咳嗽、下肢水肿等症状，主张以苓桂术甘汤合小陷胸汤加减，温阳化饮，益气强心，辨证有血瘀者，加桃仁、红花、赤芍、川芎；兼有痰湿者，加龙胆草、葶苈子、栝楼、黄连、黄芩等，化湿祛痰。缓解期则以生脉饮加减，根据症状轻重可加黄芪、党参、茯苓、生姜等，以助补益心气，增强心肌收缩，改善憋喘症状。

4 医案举例

病人，男，34岁，2017年10月22日，因“心慌、胸闷1月余”就诊。现病史：病人于1月前因心慌、胸闷、难以平卧就诊于当地医院，诊断为“心房颤动”，口服倍他乐克，静脉予以可达龙后，心室率得到控制，仍有心房颤动，心慌、胸闷症状略有缓解，遂来就诊。现症见：心慌、胸闷，自觉心率快，心脏跳动力度增强，脘腹胀满，双下肢轻度水肿，纳可眠差，小便少，舌淡，苔白滑，边有齿痕，脉细弱。血压93/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率69次/min。2017年10月22日行心脏彩超示：心肌病变，双房扩大，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，左室收缩及舒张功能降低，心包积液(少-中量)，射血分数(EF)45%。杨传华教授根据病人症状体质，体质指数(BMI)≥28 kg/m2为肥胖[4]，并综合脉症四诊合参，分析指出平素饮食肥甘厚味，加之缺乏运动，致痰湿内阻、阳气不振，累及心阳，则胸闷、心慌、阳气不振、无力运化水湿，则便少肢肿，诊断为扩张型心肌病，心功能不全。中医诊断：心胀病，痰饮互结，治以小陷胸汤加减，祛痰化饮为主，并佐以行气之药，痰饮去除，则心阳复振。组方：栝楼30 g。黄连9 g，半夏9 g，当归12 g，川芎18 g，茯苓18 g，赤芍12 g，槟榔6 g，厚朴12 g，生山楂9 g，陈皮9 g，冬瓜皮30 g，共21剂，水煎服，每日1剂。方中配茯苓、槟榔化湿利水，下气行浊；冬瓜皮体轻、质脆、气微、味淡，善利水湿；佐以陈皮行气以助化湿，西药续用。

二诊：病史同前，服药效可，现症见：胸闷减轻，脘腹胀满减轻，仍自觉心前部不适，纳眠可，二便调。心脏彩超示：室间隔略增厚，三尖瓣轻度关闭不全，心包积液(少量)，血压137/91 mmHg，心率104次/min，双下肢水肿减轻。上方加龙胆草30 g，改槟榔9 g，续服21剂，水煎服，每日1剂。

三诊：病史同前，上诉症状减轻，心慌、胸闷明显好转，乏力，纳眠可，二便调，舌淡，脉弦细。上方去冬瓜皮、龙胆草，加黄芪30 g，续服21剂，水煎服，每日1剂。

四诊：病史同前，自述服药效可，诸症好转，无心慌、胸闷，双下肢无水肿，纳眠可，二便调，大便质稀，日一行。心脏彩超示：左房扩大，二尖瓣轻度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左室充盈异常，EF 67%。

按：本例扩张型心肌病病人，平素服用西药，症状不能完全改善，杨传华教授予以中药辨证加减，灵活化裁，治病求本，善于抓住疾病的主要矛盾，真正体现了“化湿邪”“利小便”的治疗原则，标本兼顾，临床疗效显著。