中医药诊治糖尿病性肾病蛋白尿的研究进展

方亚祥，曹 俊，张瑞林，武亚丹，程 萌，梁恒粉

（泰州市第四人民医院，江苏 泰州 225300）

糖尿病（diabetes mellitus，DM）的发病率在逐年提升[1]。有研究表明，进入到21世纪后，我国糖尿病患病率从2000年的5.5%上升至2010年的11.6%[2]。糖尿病及其并发症严重影响患者生存质量和预期寿命，给患者及社会带来了极大的经济负担[3]。

糖尿病性肾病[4-5]（diabetic kidneydisease，DKD）作为糖尿病严重的微血管并发症之一，约有20%～30%的患者将发生DKD。DKD是目前引起终末期肾脏病的主要原因，其比例约在20%～40%[2]。DKD症状主要有蛋白尿、高血压、水肿等。其中蛋白尿的出现既是糖尿病肾脏损伤的敏感指标，也是预测临床期肾病、肾功能进展的一个重要指标[6]。大量研究及临床实践表明，中医药整体辨证观在治疗DKD蛋白尿方面具有一定的特色和优势。笔者发现，众多医家已对中医药治疗DKD蛋白尿疗效进行了较多临床实践。本文将从四方面进行综述，梳理进一步研究中医药如何辨证治疗DKD蛋白尿的理论基础。

1 病名沿革

1.1 传统典籍中医典籍里并没有糖尿病性肾病（DKD）这一病名的具体记录，但本病及并发症的描述却十分丰富，古籍中的病名记载大都是以其某些症候命名。DKD常以蛋白尿、水肿等为主要症状，故中医典籍中常有“肾消”“下消”“内消”等描述，而“尿浊”、“水肿”“关格”可以理解为DKD各阶段的不同表现[7]。《黄帝内经素问·通评虚实论》：“凡治消瘅仆击，偏枯痿厥，气满发逆，甘肥贵人，则高梁之疾也。”[8]。消瘅属于糖尿病的一种并发症，DKD更多的是属于消瘅范畴，但并不能完全等同[9]。宋赵佶《圣济总录》[10]：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水脾。”元代朱丹溪《丹溪心法》则指出：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”，为水肿治疗进行了理论上的描述[11]。

1.2 现代医家北京中医药大学教授吕仁和[12]从DKD诱发的基础疾病及病位考虑，其命名“消渴病肾病”，并在《糖尿病及其并发症中西医诊治学》一书中提出此观点，充分表明本病因“消渴病”而生，病位在肾。赵进喜[13]等人基于文献及临床实际，结合病情进展，通过辨析命名：DKD与“肾消”关系密切，临床中以“水肿”表现明显时可诊断“消渴病·水肿”；DKD伴有肾功能不全时，可诊断“消渴病·肾劳”；DKD肾功能不全进展至尿毒症期时，可诊断“消渴病·关格”。以上三种诊断可属于“消渴病肾病”范畴。田风胜[14]等人认为，“消渴”本身已是完备病名，无需赘述成“消渴病”，他们结合文献及现代认识，倾向命名“消渴肾病”。

2 病因病机

糖尿病性肾病原因总属禀赋不足、久病劳倦、饮食不节、外邪侵袭等有关，总属邪实与本虚。《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”，《景岳全书·传忠录》云“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”肾主藏精、主水、主纳气，肾中阴阳乃一身阴阳至根本，若外邪侵袭人体，气机失常，五脏功能不调，穷必及肾，损伤肾脏，以致精微外泄。

2.1 名医荟萃赵进喜教授[15]认为，本病与体质因素、饮食失宜、情志郁结、失治误治等相关。发病前提：糖尿病控制不佳，病理因素有气阴亏虚，痰、热、瘀互结，病位在肾脉。病理因素相互作用形成“微型癥瘕”，并逐渐由“瘕聚”渐成“癥积”的病机过程。其强调在治疗过程中抓住“微型癥瘕”这一病理特征，强调尽早行活血化瘀、软坚散结治法，以此控制蛋白尿。

叶传蕙教授[16]认为本病导致蛋白尿多属本虚标实，标实有湿热、风邪、瘀血；本虚有阴虚内热、脾肾亏虚。“湿热不除，蛋白难消”[17]，湿热致病，缠绵难愈，常与其他邪气混杂致病，湿热阻滞气机，气不行血，化生瘀血；湿邪蕴久化热，易生内风；热为阳邪，易耗气伤阴。各类病理因素相互搏结，日久损伤肾络，《素问·六节藏象论》说“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾失封藏，则精微外泄。若肾病日久，正气本虚，外风侵袭，损伤正气，肾失蛰伏，精微外泄。久病必虚，气虚血瘀，久病入络，瘀血阻络，瘀血既是病理产物，也是致病因素。本虚以脾肾亏虚为主，则气血化生乏源，精微偏少，或肾虚不藏，精微外泄。脾虚生湿，肾阴虚损则易生热，故湿热内生，虚中夹实，结合辨证，故攻补兼施，补中有泄，泄中有补。

刘文峰教授[18]结合自身临床实践，将本病病理因素概括为肾气虚、血瘀、痰湿（热）、浊毒四种。病机特点为脾肾亏虚，瘀血内生，或肝肾阴虚，湿热内生，久则损伤肾之脉络，肾失封藏，精微下泄。

2.2 国医大师临床经验邹燕勤[19]认为，本病病机总属本虚标实。本虚为气血阴阳亏虚，标实为水湿、湿热、瘀血、风邪等。病位在肺脾肾，以脾肾为主。脾肾气虚，则肾之开阖失司、封藏失职，火不暖土，不能助脾运化，脾失健运，不能升清，则精微下泄，出现蛋白尿。李济仁[20]认为，脾肾不足是产生蛋白尿的关键[21]。常见病因有风热搏结、水湿浸渍、肺肾气虚、脾肾阳虚等。脾胃先天之本，主升清，脾气亏虚，清阳不升反降，下输膀胱，肾气亏虚，肾失封藏，精微下泄，则为尿浊。

3 DKD各家辨证论治

赵进喜教授[15]参考结合自身临床经验，将DKD分为早、中、晚三期，再以气血阴阳为纲，进一步将各期进行辨证。具体分为：气阴虚血瘀证、阳气虚血瘀证、阴阳俱虚血瘀证。气阴虚血瘀证，治以益气养阴，活血化瘀。拟方参芪地黄汤等；阳气虚血瘀证，治以温补脾肾、活血化瘀。拟方参苓白术散、胃苓汤等；阴阳俱虚血瘀证，治以补肾培元、益气固本，处方推荐有玉屏风散、肾气丸等。并根据患者兼夹症状可随症加减，如气郁者，加四磨汤、香苏散等；痰湿者，可加二陈汤；痰热者，加黄连温胆汤等。

叶传蕙教授[17]治疗DKD蛋白尿时，常以三仁汤为基础方以清利湿热。如兼夹热邪，常应用白花蛇舌草、蒲公英、紫花地丁等清热解毒。夹风邪时，有内、外风之分，外风予玉屏风散。内风予经验方:钩藤、天麻、石决明、桃仁、红花、益母草、煅牡蛎、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、水蛭等；若有阴虚内热，强调“养阴清热除湿，补益肝肾”的原则，予经验方：北沙参、枸杞子、太子参、生地、石斛、黄柏、知母、丹皮、芡实、金樱子、蝉蜕、全蝎、水蛭；若瘀血阻络型蛋白尿，则应活血化瘀，选用经验方：丹参、川芎、桃仁、红花、益母草、三七、蒲黄、延胡索及虫类药物。叶教授在对患者辨证论治基础上，常关心患者身心健康、饮食习惯等，以药食共进，全方位进行降尿蛋白的治疗方案。

邹燕勤教授[19]提出补气扶正、活血化瘀、祛除风邪等法。补气扶正时，取四君子汤和参苓白术散之意，常用生黄芪或党参等，其中生黄芪常规用量达30～60g，并配伍小剂量防风，一则防止气机壅滞，二则助黄芪之药力布散周身。活血化瘀时，邹教授喜用丹皮、丹参、赤芍、川芎、当归、桃仁、红花之类，若顽疾，草类药疗效欠佳时，则加用水蛭、全蝎、蜈蚣等虫类药加强通络之功；祛除风邪，提出祛风利咽法、祛风除湿法、祛风通络法三种。祛风利咽，选用玄参、射干等；祛风除湿法，常用雷公藤等；祛风通络法，常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、僵蚕、蝉衣等虫类药。后两类药依据现代药理学研究，具有抗炎、降低尿蛋白的作用[22-24]。

李济仁教授[20]从脾肾论治，自拟蛋白转阴方：黄芪50g，党参、石韦、白茅根20g，炒白术、茯苓、萆薢、车前草、续断、金樱子、诃子肉、乌梅炭、墨旱莲各15g。全方共行补脾益肾，收敛固涩，分清泌浊之效。

由此可见，名老中医很多均从本虚标实入手，虚者补之，实则泻之，大都行温肾补脾，利湿泄浊，活血化瘀之法。

4 临床效方对照试验介绍

吉洁[25]通过对60例糖尿病性肾病（Ⅲ、Ⅳ期）病人为期3个月治疗的对照试验研究发现，传统西医治疗（降压、降糖、调脂、饮食控制等）的降尿蛋白疗效总有效率是34.5%，而配合补气养阴、补肾温阳利水、活血化瘀法治疗观察组的降蛋白尿疗效达到70%，且P＜0.01，差异具有显著统计学意义。刘宏斌[26]通过对本院符合纳入标准的70例糖尿病性肾病蛋白尿患者临床试验研究表明：经过6周的治疗后，采用温阳利水、活血化瘀、补益肝肾之法，配合基础治疗的患者，比单纯接受西医基础治疗患者的蛋白尿下降更加明显，P＜0.05，治疗组比对照组疗效有显著差异。吴健、张振忠等人[27]通过对150例符合纳入标准的患者进行分组，对照组行单纯西医治疗，治疗组1联合百令胶囊补肾益气、大黄蛰虫丸活血化瘀，治疗组2仅联合百令胶囊，经试验表明：两个试验组对于蛋白尿的控制效果均优于对照组，且试验组1优于试验组2，P＜0.01，具有统计学意义。高大红[28]通过对本院98例符合纳入标准的糖尿病性肾病蛋白尿患者进行分组，对照组进行基础治疗及健康指导，试验组在此基础上，加用血府逐瘀胶囊活血化瘀。经研究得出结果：试验组显效率达64%，明显优于对照组，P＜0.05，具有统计学意义，并得出结论：血府逐瘀胶囊能够提高糖尿病肾病蛋白尿患者临床疗效。活血化瘀法对控制蛋白尿确有临床疗效。黄佳琪[29]对65例临床蛋白尿的糖尿病性肾病进行研究，发现使用真武汤温阳利水的观察组降尿蛋白有效率86.7%，优于仅使用西医药治疗的患者的65%。温阳利水法对降蛋白尿的治疗效果显而易见。赵坚[30]运用温阳利水自拟方，对72例蛋白尿患者进行研究，结果表明运用温阳利水法治疗的患者，其24小时尿蛋白下降明显优于对照组，并得出结论：自拟中药汤剂方对控制蛋白尿疗效明显。闫宇欣[31]运用温阳固肾方对符合纳入标准的40例DKD中医辨证属脾肾阳虚、瘀血内阻的患者进行治疗，观察治疗前后实验室检查结果变化，依据结果得出结论：温阳固肾方可明显减低尿蛋白，治疗前后的差异具有统计学意义。朱美凤[32]运用活血化瘀清利法对60例患者进行分组研究，结果表明：活血化瘀清利法对患者尿蛋白、高血脂等均具有控制作用。

综上所述，健脾益肾、温阳利水、活血化瘀在治疗糖尿病性肾病蛋白尿中的应用十分广泛，效果颇佳。糖尿病性肾病病因多样、病机复杂，实际临床中需牢记仲景《伤寒论》：“观其脉症，知犯何逆，随证治之”，方能具体问题具体分析，对症用药。除了用药，笔者在阅读文献的过程中发现，很多医家十分重视患者心理的健康、饮食习惯的培养。医者不仅医病，更是医心，这也正是体现了中医“未病先防、既病防变”的先进理念。