危重型肾综合征出血热导致腺垂体功能减退症1例

田仕进

(公安县人民医院感染科，湖北 公安 434300)

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)在我国属于高发疾病，常见的并发症有各种器官组织出血、心力衰竭、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、中枢神经系统并发症和继发感染[1]等。而其导致腺垂体功能减退症并不多见，近期我科收治1例危重型HFRS并发腺垂体功能减退症，现报告如下。

1 病例资料

1.1 病史摘要

患者，男，63岁，汉族，农民，因“发热、呕吐3d，意识障碍1h”于2019年6月4日入我院，患者家属诉患者于6月1日感发热，最高体温38.0℃，伴全身肌肉酸痛，在当地村卫生室治疗，考虑上呼吸道感染，予口服“感冒灵冲剂”治疗，症状缓解不明显。6月2日感病情加重，体温未测，伴恶心呕吐及腹泻，解黑色大便，继续在当地村卫生院就诊，予输液治疗(具体药物不详)，输液后无明显好转。6月3日上午出现阵发性视物模糊，四肢乏力，日常活动稍受限，继续于当地卫生院输液治疗，夜间腹泻加重，有里急后重感，解大便约10次。6月4日来我院就诊，就诊时突发抽搐及意识障碍、呼吸急促、全身瘫软，急送我院急诊科行气管插管、升压、扩容处理。病程中，患者精神萎靡，食欲减退，睡眠欠佳，急诊导尿后尿量为0mL。家属代诉既往体健，否认其他病史。查体：T 36.8℃，P 131次/min，BP 97/46mmHg(升压药物泵入下)，SPO299%，深昏迷，右侧胸壁可见2处点片状破溃，无分泌物，球结膜水肿，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射消失，颈软，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，神经系统病理征未引出。我院急诊门诊血气分析示pH 7.02、PCO217mmHg、PO2130mmHg、Lac 14.1mmol/L、HCO3-4.4mmol/L、SPO297%；心电图提示窦性心动过速；头胸腹部CT：①头部CT平扫未见明显异常；②右侧胸腔见少量水样低密度影；③双肾周筋膜增厚，请结合临床；④腹腔少量积液。

1.2 诊疗经过

入院后患者意识障碍，各项实验室检查如血尿常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱、出凝血功能、PCT、血气分析等相关检查等明显异常，考虑伴有消化道出血，多脏器功能不全。治疗上予抗感染、维护重要脏器功能、维持水电解质酸碱平衡及输注红细胞、血浆、冷沉淀、血小板等对症支持处理。患者无尿，于6月4日开始行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治疗，11日患者停用CRRT治疗并于13日、15日行血液透析2次。6月11日拔除气管插管。6月20日进入多尿期，血尿常规及相关生化指标逐步好转。6月25日凌晨患者突发出现畏寒高热，伴有血压下降，考虑继发性细菌感染，脓毒症休克。行扩容、升压、抗感染、维持水电解质平衡及对症处理。7月3日接疾控中心报告患者出血热病毒抗体IgG及IgM均阳性。危重型HFRS诊断明确。7月4日患者血常规及生化相关指标逐步好转改善，但患者乏力仍明显，出现精神食欲差，皮肤干燥，嗜睡，怕冷及恶心等症状，7月7日完善垂体MR提示未见异常。甲状腺功能提示游离三碘甲状腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游离甲状腺素<0.3ng/dL↓，促甲状腺激素0.236μIU/mL↓，甲状腺球蛋白抗体<0.9IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体7.18IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.24ng/mL，黄体生成素0.08mIU/mL，卵泡刺激素0.31mIU/mL，泌乳素0.62ng/mL，睾酮0.00ng/mL。皮质醇40.02nmol/L。请内分泌科会诊后考虑腺垂体功能减退症，予以行激素(泼尼松片早8点5mg下午2点2.5mg，1周后左甲状腺素片25μg/d并逐步加量至50μg/d)替代治疗。患者精神饮食较前明显好转，乏力改善，无恶心。7月15日甲状腺功能示游离三碘甲状腺原氨酸<0.88pg/mL↓，游离甲状腺素<0.3ng/dL↓，促甲状腺激素0.420μIU/mL，甲状腺球蛋白抗体<0.9IU/mL，抗甲状腺过氧化物酶抗体6.95IU/mL。性激素全套示雌二醇0.00pg/mL，孕酮0.26ng/mL，黄体生成素0.39mIU/mL，卵泡刺激素1.66mIU/mL，泌乳素2.48ng/mL，睾酮0.00ng/mL。7月16日办理出院，在家继续行激素替代治疗。

1.3 随访转归

8月15日患者精神饮食恢复正常，体力明显增强，无干呕及其他不适，尿量减少(约2000mL/d)。复查血尿常规及肝肾功能电解质均正常。甲状腺功能提示游离三碘甲状腺原氨酸1.85pg/mL，游离甲状腺素0.66ng/dL↓，促甲状腺激素0.262μIU/mL↓。皮质醇(早8点)14.68nmol/L，皮质醇(下午4点)25.03nmol/L。ACTH(早8点)9.76ng/L，ACTH(下午4点)8.60ng/L。10月2日患者无任何特殊不适，自觉身体状态恢复发病前状态。复查血尿常规及肝肾功能电解质均正常，甲状腺功能提示正常，皮质醇(早8点)10.23nmol/L，ACTH(早8点)7.26ng/L。

2 讨 论

HFRS是由汉坦病毒引起的，以鼠等啮齿动物为主要传染源的自然疫源性疾病，最基本的病理生理变化是血管内皮受损导致的血管通透性增加和出血[2]。临床上以发热、低血压休克、出血及急性肾损害等为特征，可分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期及恢复期，少数患者可有发热、低血压休克和少尿三期重叠，此类患者多为重症病例，预后较差[3]。常见受累器官为肾脏，其次还有心脏、肝脏及脑，垂体也是其中之一。HFRS并发腺垂体功能减退可能有以下原因：①腺垂体缺血或出血坏死：腺垂体主要由垂体上动脉供血，在正中隆起处构成丰富的毛细血管丛，血液经过垂体门静脉穿过垂体柄到达腺垂体。由于垂体丰富的毛细血管丛，FRS严重的血管损害引起血浆外渗导致组织水肿和循环障碍，若存在休克时，血液动力学的变化极易引起垂体缺血性或出血性坏死，从而引起下丘脑-垂体-激素轴的损害，进而导致相关激素分泌紊乱，出现相应临床症状[4-5]。胡绍文[6]对19例HFRS死亡患者进行垂体组织病理解剖发现垂体充血6例(31.5%)、微血管内血栓形成3例(15.8%)，出血16例(84.2%)，坏死14例(73.7%)、细胞变性9例(47.4%)，炎性细胞浸润7例(36.8%)。②病毒的直接作用：汉坦病毒侵入人体后随血液到达全身，引起病毒血症。HFRS发热期患者血中可检出汉坦病毒RNA，且病情严重程度与汉坦病毒RNA载量相关[7]。Hautala等[8]在HFRS死亡患者的垂体组织内检出汉坦病毒，提示了汉坦病毒直接侵犯垂体组织并与垂体功能减退有关。③免疫病理反应：汉坦病毒诱发固有免疫、细胞免疫及体液免疫，形成抗原抗体复合物，激活多种细胞因子、炎症因子、补体和NK细胞对机体细胞组织破坏和全身毛细血管、血管内皮及血小板损伤，从而增加血管渗透性引起血浆外渗、组织水肿、血液浓缩及粘滞性增加、血容量下降及休克等表现[2，9]。王则胜等[10]对15例HFRS死亡患者的垂体组织进行免疫复合物的检测发现绝大多数垂体组织有IgG、IgM或/和IgA的沉积；且IgG免疫复合物主要沉积于腺上皮细胞内质网膜及血管内皮细胞膜和基底膜。

垂体位于颅底蝶鞍内，是人体内分泌系统中主要的内分泌腺。垂体由腺垂体与神经垂体组成。腺垂体分为结节部、中间部和远侧部，主要分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)、促性腺激素(GnH)及促甲状腺激素(TSH)等，作用于周围内分泌腺(靶腺)及全身各脏器及组织，用来调节人体生长发育、新陈代谢、生殖及内环境稳定，当其中一种或多种激素分泌受损时，可诊断为腺垂体功能减退症[11]。腺垂体功能减退症主要表现有：①GnH不足。女性以产后无乳、乳腺萎缩、长期不育不孕是主要的表现，出现闭经、不孕、性欲下降、阴道干涩、乳房萎缩、骨质疏松等。男性的诊断是基于低雄激素水平和性功能减退的症状两方面，可能会出现睾丸变小变软、胡须生长缓慢、毛发稀疏(尤以腋毛、阴毛为明显)、性欲减退、肌肉和骨骼含量下降或贫血等[12]。②TSH分泌不足：表现为食欲减退、畏寒怕冷、皮肤干燥、毛发稀疏脱落、疲劳便秘等。部分患者可出现全身黏液性水肿，表现淡漠等。③GH不足：表现为肌肉含量减少、腹部脂肪增加、骨密度含量降低、注意力及记忆力衰退、生活质量降低等。④ACTH 分泌不足：表现为虚脱乏力、恶心呕吐、神经衰弱、血压偏低及低血糖等症状体征。

本例患者入院时存在意识障碍，伴有消化道出血，多脏器功能不全，故HFRS危重型诊断明确，经积极治疗后血尿常规、肾功能以及其脏器功能逐步恢复至正常。但在恢复期仍乏力明显，精神食欲差，同时出现皮肤干燥、好睡、怕冷及恶心干呕等症状。完善垂体MR检查未见明显异常，排除颅内占位及创伤等相关疾病，甲状腺功能，ACTH、皮质醇、性激素等检查均提示存在相应激素缺乏，进一步请内分泌科会诊后考虑腺垂体功能减退症，予以行激素替代治疗后症状缓解，甲状腺及肾上腺功能逐步恢复至正常。该疾病临床症状呈非特异性、多样化，诊断主要依赖于病史、临床表现、体征、内分泌激素测定以及影像学检查综合分析。一经确诊需立即针对病因进行治疗，同时给予激素替代治疗，大多数患者可以正常生活，应遵循激素替代治疗原则即尽可能模拟激素生理分泌曲线补充垂体分泌缺乏的促激素或相应的靶腺激素；多种激素缺乏时，应先补充肾上腺糖皮质激素，再补充甲状腺激素，以避免肾上腺危象的发生，对有需要者可补充性激素和生长激素。肾综合征出血并发垂体功能减退症虽不多见，但对人体影响极大，在临床工作中我们可以通过以下方法防治：①发热期以物理降温为主，建议使用糖皮质激素控制体温并减少渗出，避免使用布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸钠等药物退热引起大量出汗进而诱发或加重休克。另外早期给予利巴韦林抗病毒治疗可减轻病情、缩短病程，提高生存率。②进入休克期立即给予液体复苏，遵循“先快后慢、先晶后胶”的原则，晶体液首选复方醋酸钠林格液及乳酸钠林格液，胶体液首选人血白蛋白及血浆。必要时需给予血管活性药物，首选去甲肾上腺素，难治性休克时可试用 CRRT 治疗。③积极纠酸，避免因酸中毒诱发DIC，加剧血小板的损耗，导致缺血、出血的恶性循环。④少尿期有透析指征应尽快开始透析治疗或CRRT，对血流动力学不稳定的危重患者选用CRRT。⑤多尿期应积极维持水电解质平衡，防止继发各种感染。⑥恢复期密切观察患者恢复情况，也需要提高对患者随访重要性的认知，定期了解远期恢复情况，若在恢复期仍有或者远期随访中出现纳差乏力、怕冷、皮肤干燥、性欲减退、好睡及恶心等不能解释的症状时，要想到腺垂体功能减退的可能，尤其危重型出血热患者，可完善垂体MR、内分泌激素等相关检查明确诊断，一旦确诊遵循激素替代原则予以激素替代治疗，改善患者临床症状，提高生活质量，避免造成漏诊或误诊，甚至出现垂体危象，危及患者生命。