两枚胃结石致小肠梗阻1例增强CT表现*

刘婉晴，曹传龙，胡 冰，张 清

(大连大学附属中山医院放射科，辽宁 大连 116001)

1 病例资料

患者，女，77岁，以“上腹部疼痛不适1周，加重18h”为主诉入院。疼痛呈进行性加重，伴恶心、厌食、呕吐2次。患者6年前及1年前曾两次因肠梗阻于我院保守治疗。查体：全腹压痛，上腹为重，伴反跳痛，无肌紧张。给予禁食、胃肠减压及温皂水灌肠后腹痛加重，仍无排气排便。实验室检查为阴性。患者有2型糖尿病30年，近两周血糖控制不佳。

影像检查：入院当日上腹部CT平扫示：十二指肠末端、空肠起始部肠壁稍增厚(图1，封三)。次日上腹部CT平扫+增强示：左上腹空肠近端见两枚类椭圆形混杂密度影，边界清楚，形态规整，冠状面测量大小分别为3.1cm×2.4cm、5.3cm×3.1cm，增强扫描未见强化，邻近肠壁增厚并明显均匀强化，肠管周围脂肪间隙模糊(图2，封三)。上消化道造影示：小肠肠腔积液扩张，管腔宽约3.3cm，局部见气液平面影(图3，封三)。5日后复查全腹CT平扫示：小肠扩张，见多个气液平面，肠管内见大量对比剂存留，回肠末端见两枚类椭圆形混杂密度影，边缘见对比剂附着，邻近肠壁增厚，远端肠管未见扩张(图4，封三)。腹部站立位平片示混杂密度影位于右下腹(图5，封三)。

患者在全身麻醉下行剖腹探查术及肠减压术，术中所见：腹腔内少量黄色渗出液约100mL，空肠及近端回肠扩张，肠壁增厚，肠蠕动弱，肠系膜水肿，距离回盲部40cm处依次探及大小约3cm×2cm×2cm和6cm×4cm×3cm粪石各一枚，粪石远端肠管空虚，于粪石远近端卵圆钳取出2块粪石，粪石呈椭圆形，质韧，形状不规则，内混有植物样残渣。术后病理证实为粪石，患者术后稳定，恢复良好。

2 讨 论

胃石是由消化道中难消化的食物形成，起源于胃中并向下进入小肠，引起小肠梗阻(small bowel obstruction，SBO)，尤其是回肠末端[1]，胃石可单发或多发，以单发居多[2]。根据成分可分为四种类型：毛粪石，由摄入头发形成；植物性结石，由蔬菜和难消化的水果纤维制成，最常见的是柿石;乳结石，由凝乳形成；药结石，通常由聚苯乙烯磺酸钠(己内酯)等形成[3]。临床上最多见的是植物性胃石。胃手术史、慢性胃炎、胃肠道肿瘤、高龄、糖尿病等是胃石的诱发因素[4]。本案患者患有糖尿病30年，近期血糖控制不佳，这可能是导致胃结石发生的诱因。

胃石导致机械性SBO比较罕见，发生率为0.4%～4%[5]，仅仅依靠体格检查和既往病史是很难诊断的。实验室检查没有特异性，对诊断没有太大帮助。在本病例的上消化道造影检查中，见气-液平面和肠管扩张，虽然胃石可以通过腹部造影诊断，但它仅能显示SBO导致的气-液平面。本病例上腹部CT平扫仅发现局部肠壁增厚，是由于胃石密度与食糜非常类似，因此腹部CT平扫并未发现结石，但大致能发现胃石的轮廓。而本病例增强CT不仅显示了结石的准确部位、大小及SBO的范围、严重程度，还可以观察肠管血运情况、肠壁是否坏死，增强CT还可以排除肠道肿瘤性病变或血运障碍引起的SBO。增强CT识别胃石的敏感性为90%，特异性为57%，目前是诊断胃石和SBO的金标准[6]。胃石治疗可选保守治疗或外科手术取石。在本病例中，患者既往两次SBO均因胃石引起，经保守治疗后好转，但本次发病SBO病情严重，且保守治疗效果不明显，因此，选择立即手术。在发生胃石引起的腹痛或肠梗阻时，应早期行增强CT以及时发现病因，避免病情进一步发展导致肠壁坏死、肠穿孔、胰腺炎[7]等严重并发症。