PCNL术后大出血原因浅析及肾动脉栓塞疗效观察

商英成，魏 芊，吴 毅

(赤壁市人民医院，湖北 赤壁 437300)

由于基因、饮食、环境等诸多因素的影响，使得泌尿系结石的发病率逐年上升，且以上尿路结石为主。以往治疗尿路结石主要采用体外冲击波碎石和输尿管切开取石等方式，自1976年Femanstrom[1]首次报道经皮肾镜碎石术 (percutanous nephrolithotomy，PCNL)治疗上尿路结石以来，PCNL已逐渐成为治疗复杂性上尿路结石的主要方法。虽然PCNL有创伤小、取石效率高、术后恢复快等优势，但它也存在出血、感染、脏器损伤、结石残留等并发症，大出血可迅速导致休克，如果处理不及时，可危及患者生命安全。我院2008～2016年应用PCNL治疗了336例上尿路结石患者，术后大出血10例，其中8例经选择性肾动脉栓塞(elective renal arterial embolization，SRAE)止血效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

10例大出血患者均符合以下标准：出血量>600mL或血红蛋白下降>30g/L需要输血处理[2]。其中男8例，女2 例；年龄40～65岁，平均(51.8±2.1)岁；肾多发结石6例，单发结石4例；鹿角型结石2例；4例左侧，6例右侧；合并高血压4例，2型糖尿病3例。

1.2 治疗方法

PCNL手术过程：麻醉成功后，取截石位，输尿管镜下找到患侧输尿管开口，逆行插入 F5输尿管导管并固定在导尿管上(便于注入生理盐水造成肾积水方便穿刺目标肾盏)。变换体位为俯卧位，超声定位下于12肋下或11肋间应用肾盏轴线两步法穿刺目标肾盏，见尿液后置入导丝，沿导丝逐步将通道扩张至16～20F，置入输尿管镜，找到结石后采用钬激光碎石系统粉碎清除结石，留置肾造瘘管并丝线固定。10例术后大出血皆运用单通道，4例因结石残留经一期通道行二期PCNL。4例采用16F通道，3例采用18F通道，3例采用20F通道。手术时间45～150 min，平均(85．6±3.6)min。2例术中出血较多(>150mL)。10例大出血发生在术后 3～14d，持续2～12d，平均5.8d。临床表现：间歇性暗红色血尿或突发持续性肉眼血尿、造瘘管内大量鲜血、膀胱内血凝块填塞；腰腹部胀痛。其中6例明显出现血压降低、心率加快、皮肤黏膜苍白等休克早期表现。 大量出血引起患者血常规、凝血功能、电解质、肝肾功能等一系列检测指标异常。

SRAE方法：患者取仰卧位，取右侧腹股沟韧带中点下方2cm处作为穿刺点，术野常规消毒铺巾。取2%利多卡因于穿刺点逐层麻醉。取5F穿刺针穿刺右股动脉，在数字减影血管造影(DSA)下插管至患侧肾动脉，观察有无囊状突起或造影剂外渗等，予以明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞，再次造影观察有无造影剂外渗，术后拔管压迫止血15min，加压包扎，平卧24h，右下肢制动12h。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件包建立数据库，探讨PCNL后严重出血与患者临床特征之间的关系，计数资料以实际频数表示，两组间各临床特征的构成比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 出血发生情况

我院3年行PCNL术治疗患者总人数336人，发生大出血数10例，总发生率为2.97%(10/336)。10例大出血患者经严格卧床休息、夹闭或牵拉造瘘管压迫止血、静脉补液、持续膀胱冲洗、输血等处理，2例好转，8例急诊行SRAE好转。

2.2 出血病例临床特征

大出血组患者10例，有开放肾手术史者2例，体外冲击波碎石(ESWL)史者3例，6例为多发结石。无大出血患者共326例，有开放肾手术史者31例，ESWL史者132例，78例为多发结石。两组的开放肾手术史者、ESWL史情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。大出血组的结石多发占比60.0%(6/10)，明显高于无大出血组23.9%(78/326)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 栓塞治疗效果

PCNL术后大出血患者10例，8例进行SRAE治疗，效果较好，成功率达100.0%。栓塞术后1～4d患者肉眼血尿完全消失，复查血红蛋白上升，腰腹胀痛症状改善。大部分患者栓塞治疗后7d出院，持续随访6个月，未见复发出血病例，术后6个月时复查肾功能均正常。

3 讨 论

PCNL术作为治疗输尿管上段结石、复杂肾结石的首选方法之一，具有创伤小、恢复快、结石清除率高等优势，但术后大出血一旦发生，对患者及医生都是一种挑战，处理起来很棘手，部分患者会因此丢掉患肾。因此，寻找PCNL术后大出血原因，阻止其发生尤为重要。Gremmo等[3]对772例PCNL受术者进行回顾性分析，18例迟发性大出血，发生率2.33%；广州医学院附属第一医院微创外科中心报道PCNL大出血的概率是 0.71 %(39/5472)[4]。而我院接受PCNL的336例患者中，10例发生术后大出血，发生率为2.97%。10例大出血患者中，2例经保守处理后出血停止，另外8例大出血经SRAE获得良好疗效。

有研究显示，肾结石体积以及结石复杂程度都是影响PCNL大出血的重要因素[5-6]。我们统计对比发现：大出血组多发结石占比明显高于对照组。分析原因：体积较大的肾脏结石，如铸型结石、多发结石，需要相对多的手术时间，镜体在肾盏内摆动操作，增加了对肾实质的损伤，术中、术后大出血的机率高。国内外研究发现高血压、糖尿病患者伴随有微血管病理改变，血管脆性增加，凝血功能差，易发生感染、肾功能不全等皆易导致术中、术后大出血[7-8]。而肾脏手术后瘢痕可抑制损伤血管收缩，先天畸形、结肠扩张性病变等引起的肾脏及周围解剖结构异常也是PCNL出血的危险因素。而分析我院336例PCNL患者的一般资料特征，如：开放肾手术史、ESWL史等，发现这些因素与术后大出血的发生不具有相关性，可能是样本量少导致。

Akman等[7]认为术者的PCNL经验是影响术后出血的潜在因素，研究发现手术时间阈值为58min，超时术后输血率将会增加2.82倍。我院336例PCNL手术时间平均为85．6 min，手术经验不足，熟练程度不够可能也是导致PCNL术后大出血的原因之一。有研究发现多通道虽能提高结石的清除率但术后出血的风险增加[9]。基于上述研究，我们对于复杂结石、合并严重尿路感染或心肺肾功能不全等均考虑分期手术。分期手术可明显缩短手术时间，减少失血量[10]。二期手术时，若再次穿刺新的肾盏建立新通道，则出血的风险与一期PCNL风险相当。曾国华等[11]在二期经皮肾镜碎联合应用输尿管软镜，降低了再次穿刺导致大出血的概率，同时提高了结石清除率。

PCNL术后大出血与结石复杂程度、术者的经验密切相关，而肾开放术史、ESWL术史等一般临床资料特征与术后大出血的发生不具有相关性。PCNL术后大出血不可预测，术中应严格规范操作，对于复杂结石应分期联合处理。PCNL术后大出血保守治疗无效应早行SRAE治疗，尽可能保全患肾功能，减轻患者负担，降低损失。