弥漫性黄色肉芽肿性胆囊炎CT误诊原因分析

武夏夏，宋 萍，徐 峰，李 杨，杨 峰，王 勇

(湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院放谢科，湖北 襄阳 441000)

黄色肉芽肿性胆囊炎(XGC)是一种非常罕见的胆囊慢性炎症，发病率占胆囊炎症的0.7%～13.2%[1]，目前业内倾向于分为弥漫性(病变累及胆囊周长的50%以上)和局限性(病变累及小于胆囊周长50%)，其中以前者多见，并且与胆囊癌在影像学方面难以鉴别。我们回顾性分析了工作中遇到的误诊病例，总结诊断中的经验，吸取教训，以提高日后对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集本院2010年1月至2018年7月经术后病理证实的7例XGC病人，男2例，女5例；年龄43～78岁，平均(62.1±7.5)岁；均进行CA199检查。所有病人均有不同程度慢性右上腹痛病史、胆结石病史，3例病人出现黄疸，4例出现呕吐，2例查体出现墨菲征阳性。

1.2 检查方法

所有病人空腹至少4h以上，利用GE 64排螺旋CT进行检查。扫描参数：管电压120kV，管电流180～230mA，层厚4mm，层间距4mm，图像重建采用标准软组织算法。采用双期增强扫描，造影剂采用碘普罗胺注射液300(碘浓度300mg/mL)，注射速率3～4mL/s,用量60～80mL，经左或右肘前静脉注射，之后再以等速率注射20mL生理盐水。采用自动触发扫描模式，触发点放置于腹主动脉内，触发阈值100HU。

2 结 果

7例病人均表现为弥漫性胆囊壁增厚，增厚程度不等，0.8～2.5cm，胆囊腔均明显缩小，增厚的囊壁局部融合呈团块样改变。4例胆囊壁黏膜连续性不佳，增强后部分中断呈小溃疡样改变。2例病人增厚的胆囊壁增强后经三维重建观察可见低密度结节。所有病人胆囊腔内均可见多发结石，大小不等。胆囊窝周围肝脏均出现异常灌注，部分延迟期呈高密度。5例病人周围可见少许渗出改变，边界欠清。

所有病人均行CA199检查，其中3例轻度升高，4例正常。

4例病人接受腹腔镜手术，3例病人采用开腹手术，术中快速冰冻病理回报均未见肿瘤细胞，所有病人均成功切除胆囊，多次随访预后良好。

3 讨 论

XGC是一种非常罕见的胆囊慢性炎症，分为弥漫性和局限性，其中前者比较多见。老年女性好发，发病原因不明，主要机理有可能是胆囊炎及胆囊结石导致黏膜溃疡损伤、罗-阿窦破裂，胆汁渗入胆囊壁刺激淋巴细胞发生免疫反应，胆汁被分解为胆固醇和脂质后，经巨噬细胞吞噬形成富含脂质的泡沫样细胞，然后大量成纤维细胞形成黄色肉芽肿[2]。病变常向胆囊外侵犯，与周围脏器发生粘连，最常累及的是肝脏。据文献报道[3-6]，其影像学一般表现为以下几点：①胆囊壁弥漫性或局限性增厚，增厚程度不等，部分文献报道甚至可达3.5cm[2]。本文所纳入病例胆囊壁均增厚，增厚程度可能与病情长短有一定相关性，但是有待进一步研究。②增厚的胆囊壁内低密度结节，即胆囊壁内形成的以泡沫细胞为特征的黄色肉芽肿，此征象虽然有一定特征性，但是有研究表明出现率并不是很高[4]。本文中回顾性分析时利用三维重建发现有2例增厚的胆囊壁内出现了低密度结节。反思原因，其一对结节认识不足，其二增厚的胆囊壁水肿僵硬，正常解剖结构消失，周围组织混杂成团，不利用三维重建确实难以分辨。③黏膜线保持连续，理论上讲，XGC的主要病理改变在胆囊壁内，黏膜线应保持连续，但是实际工作中笔者发现并非如此，每个病人严重程度不一，其黏膜连续性也存在很大差异。本文所纳入病例病理报告中提及黏膜上皮大部分脱失，故增强时表现为黏膜线中断而误认为是胆囊癌，这是造成误诊的主要原因。④胆囊内结石。XGC的发生、发展与胆囊结石有密切关系，这已得到诸多研究的证实[4-5]。本例中所有病人均有胆囊结石。⑤病变的胆囊与周围组织粘连。虽然本病是一种良性的慢性炎症疾病，但是在影像学上却具备一定的侵袭性改变，这也是造成难以与胆囊癌进行鉴别的最大难点，二者均可以表现为肝胆脂肪间隙消失，邻近肝脏内出现异常密度。本例中所示肝脏均有不同程度受累，由于经验不足，误以为是胆囊癌造成的侵犯，这是造成误诊的重要原因。除上述原因之外，部分病人CA199出现了升高，对诊断结论造成了一定的干扰。有研究报道中提及[6]，XGC病人偶尔会出现CA199的升高，但是升高的幅度与胆囊癌有较大差别，XGC的幅度一般轻度，而胆囊癌常表现明显升高，尤其是术后复发时。由于既往的关于XGC与胆囊癌CA199升高幅度关系的报道样本量都非常小，仍需后续持续大样本研究。

虽然这几例病人在术前诊断出现了偏差，但是诊断过程中引起了诊断人员的高度警惕，反复与相关临床科室及检验科、病理科多次会诊，相关临床科室在术前也多次进行讨论，制定了完善的术中预案，再结合目前术中快速冰冻病理的广泛应用，所有病人均成功顺利的完成手术，经多次随访均预后良好。

XGC与胆囊癌的鉴别一直以来是一个比较困难的问题，尤其是本文总结的弥漫性XGC，单一的通过影像学手段更是难以直接鉴别，属于典型的“异病同影”。在以后的工作中如果再遇到类似的病例，需要严密仔细观察影像中的任何细节。同时，对于单一影像学检查难以鉴别的病例更要多与临床科室沟通，这样的话，即使是影像学难以作出的精确诊断，多学科会诊后往往能起到1+1>2的作用，对病人的预后会有极大的帮助。