从学术传承角度看丁甘仁、张伯臾、何立人三代丁氏内科学者对心力衰竭的认识与发展

周 苗，徐燎宇，何立人

丁氏内科起源于孟河，始于丁甘仁。丁甘仁先生创办了上海中医专门学校，即是上海中医学院的前身。因此，可以说丁甘仁先生是上海中医的开创者之一。张伯臾先生是丁氏内科的第二代传人，主编了第5版全国中医院校统一教材《中医内科学》，临床经验丰富。何立人毕业于上海中医学院医疗系，上海市名中医，师从张伯臾。三代人都对心力衰竭的治疗有特殊的认识，同时三代人在继承前辈经验的基础上，对心力衰竭又有不同的认识与发展。心力衰竭为多种心脏疾病进展到严重阶段导致心功能不全的一组综合征[1]。左心衰竭以活动后气急，喘而不能平卧为主要表现；右心衰竭以体循环浮肿为主要表现，可见到下肢浮肿、颈动脉搏动、胁下痞块甚则黄疸。

1 中医学传统理论对心衰的认识

心力衰竭的主要症状为“水肿”“喘息”，故而中医学属于“水肿病”和“喘病”的范畴，亦散见于“心悸”“咳嗽”“血症”等病的治疗中。如《素问·逆调·论篇》“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，这些皆提到了类似心力衰竭的症状。最早提到“心衰”的古籍是西晋王叔和的《脉经》：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。上医来占，固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝著其根，心气固起，阳行四肢。肺气亭亭，喘息则安。”而《素问·逆调论篇》“若心气虚衰，可见喘息持续不已”；《伤寒治例》有“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”，阐述了心气虚与心阳虚是心衰的重要病机。

中医学基础理论认为“心”为君主之官，其作用一则主神智，一则主血脉。心为阳脏，心火为君火，是全身阳气的主要来源，心火下济肾水则化为命火，肾阴滋养心血才能使心阳长盛不衰。因此，心之阳气与肾阳密切相关，心之阴血与肾阴密切相关。而脾为后天之本，为气血生化之源，欲补心阴心血必先健脾益气。故而心衰的表现为心气、心阳的不足，而心气、心阳，其物质基础是心阴、心血的耗损。而心之气血阴阳又根于肾，与脾密切相关。故而丁氏内科论治心衰皆从心、脾、肾三脏出发。

2 丁甘仁以温振肾阳法治疗心衰

在《丁甘仁医案》中，符合心力衰竭表现的疾病，分布在“痰饮、喘病”中。书中“屈左”“申左”“谢左”“孙左”“费左”“孟左”等，症状表现为“气喘不能平卧”“遍体浮肿”，而无热象，符合全心衰竭的表现，治疗以“温振肾阳以驱水湿，建运太阴，以化浊气”，方选真武汤、肾气丸、五苓散、五皮饮等。如病人仅表现为动则气喘，而不见肢体浮肿，如“童左”“章左”，则病机责之于“下虚无以制上，中虚易于化饮”，治疗以温补为主，予以参蛤散、肾气丸。

心力衰竭的病人其特点一则是久病，一则为虚损明显，寒象居多，其辨证是从“久病及肾”的角度来论治的。丁氏认为气喘动则加重，是为气虚不纳，久病肢体浮肿是肾虚水泛之象。观其治疗方药，凡见无热象之遍体浮肿之重症皆以附子、桂枝等温肾散寒治疗而可知之。

可见，丁氏对心力衰竭的治疗可以分为两点：左心衰竭的病人，主要表现为活动后气急，病机上责之以脾肾亏虚、气虚不运，治疗以健脾益肾，补肺纳气为主。全心衰竭的病人，不仅有喘还有浮肿的表现，治疗以温肾散寒、助阳利水为主。

3 张伯臾提出益气活血法治疗心衰

张伯臾教授师承丁甘仁先生，既继承了传统的辨证思路，又受到现代医学的影响，治病更加精确。《张伯臾医案》中明确记录了1例肺源性心脏病心力衰竭的案例。此病例为素有痰饮新近外感，其治疗上张氏认为“痰饮久疾病，必探其标本而治之”，故治疗以补益心肺为治其本，清热化痰为治其标，而痰热既除，心衰之症显现，治疗以温阳益气活血。而《金匮要略》说“血不利则为水”，《血证论》有言“水与血相为倚伏” “水病则累血，血病则累气”“血积既久，其水乃成”。因此，可见张氏治疗心衰以温肾助阳、益气活血为治疗大法。张氏总结丁氏的经验，提出心衰病是“久病及肾”“心肾阳虚”，为心肾同病之症，其病机为心肾气阳两虚、饮瘀内停，治疗上除以真武汤温阳利水外，还提出以补阳还五汤益气活血。

4 何立人以宣肺利水、温振运理、固护阴液法治疗心衰

何立人师从张伯臾教授，毕业于上海中医学院，接受了中医及西医两方面的熏陶，其临床诊病，既遵从西医逻辑思维，明确其病，又注重传统中医思路，遵从辨证论治。何立人在继承张伯臾益气温阳、活血化瘀治疗的基础上，从固护阴精、调理后天的角度，以恢复机体全身阴阳平衡为治疗枢机，提出“温振运理”的治疗思路[2]。

在临症处方中，何氏发现心衰病人大多伴有舌红少苔，皆因长期服用利尿剂后阴津枯竭，再者阴阳互根，心肾阳虚必然阴精不足。因此，治疗上除使用附子、鹿角片、黄芪、党参温阳益气，也注重使用龟板、鳖甲、天花粉、玉竹等养阴填精药物。正所谓“阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。然而何氏认为心衰病人久病后阴阳皆有亏损，久用温燥则耗伤阴液，一味填精则虚不受补，故而在心衰缓解期应当注重以健脾为枢机，调后天以延寿命。

通过多年大量临床实践，何氏拓展了一些新的治疗心衰的药物和方法。万年青为近现代新发现的有强心作用的中药，后来因其能引起心动过速而多数医生皆弃之不用。而何氏认为白河车(万年青根)与附子一温一凉，对于心衰伴热象明显的病人尤其适用。白河车有毒，不能大量使用，但小剂量使用安全无虞。何氏认为白河车之毒在于其引发快速心律失常，而现代西医临床上的抗心律失常药物也都有致心律失常作用，既往不良反应因其用量达30 g，剂量太大导致，不可因噎废食弃而不用。临床上何氏万年青根用到6 g，病人长期服用未见明显毒副作用。

再则心肺同居上焦，同主气血，在治心的同时，何氏也注重治肺，常合用宣肺、清肺泻热利水之法。何氏在乙脑的治疗中，发现水红花子、鸭跖草既有清热又有利水的功效，用于心力衰竭病人既有利水减轻心脏负荷之功，又可清热解毒、截断外邪之效。因此，在化湿利水时除喜用泽泻、玉米须、防己、葶苈子，也喜用水红花子、鸭跖草。而心力衰竭的最主要症状为气急，何氏取白果定喘汤之意，常以白果敛肺气以定喘，用于治疗心力衰竭。白果为银杏果实，虽有小毒，何氏也以6 g为度，常服未见明显毒副作用。何氏认为银杏树为长寿之树，可抗污染、抗辐射，取类比象，银杏的果实有延年益寿之功，因此，临床治疗心系疾病常用白果。

5 丁氏内科对心衰的认识脉络

丁氏治疗的病人心功能在Ⅲ～Ⅳ级，故以温阳利水治其标；张氏对心衰的认识有进一步发展，张氏根据中西医之理提出了活血利水法；何氏治疗心衰病人追求的不仅是症状的缓解，更是寿命的延长，因此，更加注重中焦的运化功能以及阴阳的平衡状态，同时注重肺气的清肃，提出了宣肺利水法。总之，丁氏治疗心衰重在治肾；张氏重在治血；何氏重在治肺与脾。

6 丁氏内科根据疾病进展程度辨病机论治心衰

心功能Ⅰ～Ⅱ级—心脾两虚、气血亏虚：病人乏力气喘等症不明显，无明显浮肿，或伴有夜寐不安。此类心衰病人病情较轻，起病于微末，治疗以健脾益气、养心活血为主，方选归脾汤合血府逐瘀汤或失笑散。心功能Ⅱ～Ⅲ级—心肾亏虚、气虚血瘀：病人不耐劳作，易于疲乏、心悸、气喘，伴有气短不足以吸，动则汗出，胸闷失眠，面色灰暗，口唇发绀。治疗可选用补中益气汤、肾气丸合血府逐瘀汤。心功能Ⅲ～Ⅳ级—心肾阳虚、水瘀互结：病人稍劳即有乏力心悸、气喘、畏寒，甚至不活动也可出现症状，或伴有下肢浮肿，肌肤甲错，口唇色暗。治疗选用真武汤合五皮饮合抵挡汤治疗。阴阳两虚，痰瘀阻络：病人已到心力衰竭终末期，经中西医治疗，使用强心、利水之西药，温阳益气之中药，仍有乏力、气喘、浮肿之症。多见形瘦颧红、肢体浮肿、皮肤干燥色暗如鱼鳞状，舌老红少苔，脉细数。此为气血阴阳大虚，治疗只可缓缓图之，以养阴生津为主，益气温阳为辅，益气活血为上，破血通络为下。治疗之目的在于延长病人寿命，保护仅存之真阴真阳。以左归饮、阳和汤、黄连阿胶汤化裁，随症治疗。

7 何立人治疗心衰验案

病人，男，48岁。因2周前出现胸闷、气急、心悸于外院就诊，查心脏超声：缩窄性心包炎术后，左室壁整体收缩活动减弱，左房增大，左室射血分数(LVEF)42%，活动后气急、心悸，既往有缩窄性心包炎手术病史12年，舌苔白腻，脉细小弦。处方：瓜蒌皮9 g，枳壳9 g，生黄芪9 g，水红花子9 g，鸭柘草15 g，葶苈子9 g，白芥子9 g，白河车6 g，鹿角片9 g，桂枝3 g，灵芝9 g，景天三七15 g，紫石英9 g，丹参皮9 g，白豆蔻后下3 g，细辛3 g，苏梗9 g，炒黄连3 g。二诊：脉细小弦结，苔薄舌润，晨起颜面浮肿，活动后气息短促、心悸减轻，夜寐早醒，便调。上方加桂枝3 g、猪苓18 g、茯苓18 g、党参15 g、炒苍术12 g、白术12 g。三诊：脉小滑苔薄，动则喘促减轻，晨起稍面浮，夜寐胸中似堵，痰多，加葶苈子9 g、白芥子6 g。其后病人长期于门诊调治，病情稳定。

按语：本例验案治疗分析充分体现了何师治疗心衰的思路。病人久病，出现心力衰竭症状后心功能为Ⅲ级。治疗以白河车强心，鹿角片、桂枝、紫石英、细辛温肾助阳，水红花子、鸭跖草清热利水消肿，葶苈子、白芥子宣肺利水，紫白果敛肺定喘，瓜蒌皮、枳壳宽胸理气；此皆从肺、肾而治。灵芝、景天三七、丹参皮益气活血；豆蔻、苏梗理气护胃。复诊病人病情平稳，加党参、苍白术益气健脾，猪苓、茯苓利水渗湿，先去客水再健脾生新。其治疗可总结为健脾益气、温阳利水、化痰活血。何氏用药，考虑周全，药多而量小，既从局部治疗心衰之病，又从机体的整体着眼、五脏并调，旨在调理机体的阴阳平衡。

8 结 语

何立人认为中医与西医只是“道同而术异”。其本质并不应该有中西医之争，中医完全可以借鉴西医的知识，西医在某些方面也会融入中医类似的思维方法。心力衰竭是西方医学的病名，其是一组综合征，而不是具体的病名。而中医的“证”，也是由一系列症状而推演出的病机。中医的“证”与西医的“综合征”之间极为相似。丁氏内科治疗心衰的思路发展既有传统的辨证思路，又借鉴现代医学的观点与成果，兼容并蓄不断发展。中医的发展应兼容并收，正如何氏所说“无偏不成家，大家必不偏”。