杨文明教授诊治特发性面神经麻痹经验

程园园，杨文明

特发性面神经麻痹(idiopathic facial nerve paralysis，IFNP)又称面神经炎或Bell麻痹，是一种常见的急性单侧周围性面神经功能障碍[1]。临床上通过排除性诊断，50%以上的周围性面瘫病人可被诊断为IFNP。研究表明，IFNP的年发病率为11.5/10万～53.3/10万[2]。发病机制目前多认为与病毒感染、面神经水肿致髓鞘脱失或轴索变性、自身免疫等因素有关[3]。病毒感染主要涉及I型单纯疱疹病毒(HSV-1)和水痘-带状疱疹病毒(VZV)，其中HSV-1与IFNP的发生关系更为密切[4]。本病大部分病人预后可，约1/3的病人遗留有面肌瘫痪、面肌痉挛、鳄鱼泪现象及面肌联合运动等后遗症状，影响病人生活质量[5]。杨文明教授为国家中医药领军人才、岐黄学者、主任医师、医学博士后、博士生导师、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省学术和技术带头人、安徽省中医药科学院脑病研究所所长、国家中医药管理局重点专科(脑病)协作组组长，从医30余载，治学严谨，在神经系统疾病诊治方面有很高的造诣。笔者师从杨文明教授，勤耕临床，受益匪浅。现将杨文明教授诊治特发性面神经麻痹的临床经验总结如下。

1 病因病机

中医学认为，IFNP归属于“口眼喎斜”“面瘫”“口僻”等病证范畴。《诸病源候论·偏风口候》中载：“偏风口喎，是体虚受风……故令口喎僻也。”指出本病多因素体正气亏虚，风邪外袭，血行不畅，面部筋脉失养所致。《灵枢·经筋》中载：“卒口僻……颊筋有寒，则急引颊移口，有热则筋弛纵缓不胜收，故僻。”指出本病多因感受风邪而致。“风为百病之长”，风邪致病，常兼夹寒、热等外邪，故有感受风寒、风热之不同。《医学纲目》谓：“口目斜者，多属胃土有痰。”指出口眼喎斜者，多因脾胃亏虚，湿痰阻滞中焦所致。且风多夹痰，阻滞经络为患。《金匮要略》：“贼邪不泻……喎僻不遂”；《时病论》：“温热成毒，毒邪即火”，可见毒邪亦是本病重要病因，毒邪外袭或他邪化而为毒均可致本病。《医林改错》谓：“元气既虚……必停留而瘀”“血受热则煎熬成块”“血受寒则凝结成块”“瘟疫在内，烧炼真血…其血必凝。”久病正气不足，风寒、风热、风痰及毒邪外袭，阻滞气机，引起瘀血阻络，毒瘀互结，而致本病。现今大多学者认为本病由正气亏虚，风邪外感，经脉受袭，筋脉失养所致。杨文明教授在长期的临床实践中，通过大量的病例观察，对特发性面神经麻痹的病因病机进行了总结，认为本病既有本虚，又有标实，本虚主要责之正气不足，其中以气虚为要，标实主要归之风、痰、毒、瘀，其病因多由饮食劳倦、久病体虚或失治误治，耗伤正气，致人体正气亏虚，不能卫外，风痰毒邪侵袭经脉，经络受阻，由浅入深，血行不畅，面部筋脉失养而致，并针对上述病因病机进行中医辨证论治。

2 分期论治

目前关于IFNP的临床分期有多种分法，如有分为急性期(发病1～7 d)、静止期(发病8～15 d)、恢复期(发病15 d以上)者；有分为急性期(发病15 d以内)、恢复期(发病16 d至6个月)、联动期和痉挛期(发病6个月以上)者；也有分为急性期和恢复期二型者，不一而足[6-7]。2016年由中华医学会神经病学分会等制定的《中国特发性面神经麻痹诊治指南》[8]也未给出明确的界定。杨文明教授认为本病临床上应分为急性期、恢复期、后遗症期3期。急性期指发病1周内。此期风邪初入，正气微耗，正邪交争，病位表浅。风邪是六淫之首，易兼夹寒、热、痰等外邪，故急性期主要表现为风寒证、风热证、风痰证，治以祛邪通络为要，采用疏风解表通络之剂。风寒证者，多选荆芥、防风、细辛、桂枝、白芷、藁本、赤芍、全虫、地龙、僵蚕、川芎、白附子等药。风热证者，常用羌活、黄芩、蒲公英、生地、细辛、川芎、板蓝根、芦根、郁金、连翘、僵蚕、全蝎等。部分病人因毒邪侵袭少阳经脉出现耳内或耳后疼痛，杨文明教授常重用黄芩，并加用山栀、知母、黄连、夏枯草、白花蛇舌草等清热解毒之剂截断病势，避邪深入。风痰证者，多用牵正散加味，药用白附子、僵蚕、全蝎、川芎、陈皮、半夏、枳壳、胆南星、薏苡仁、白芥子等。恢复期指发病1周至3个月内。此期病人往往正气亏损，病传邪变，毒邪蕴络，气血瘀滞，毒瘀互结，多为本虚标实之证，治当在顾护正气的基础上，加强祛邪，标本兼治。因脾为后天之本，脾主肌肉，面部肌肉瘫痪无力多由脾气亏虚所致，故主张采用健脾益气之法，药用黄芪、茯苓、党参、山药、白术等，使脾气得健，气血得生，精微得旺，面部肌肉经脉得到充养、滋润。同时应用解毒散结，化瘀通络之品如大青叶、蒲公英、金银花、白附子、夏枯草、紫花地丁、皂刺、僵蚕、全蝎、没药、炮山甲等，使邪去正安。后遗症期指病情超过3个月未愈者。此期多因前期病情较重，虽经治疗病情略转，但病期弥久，迁延不愈或失治勿治，正虚难复，邪气留恋，而成正虚邪恋之证，治当扶正祛邪，以补为要，中药多以补气为主，如黄芪、党参、白术、山药等，通常重用黄芪30～60 g、党参20～30 g，兼投解毒通络之品，如大青叶、贯众、蒲公英、桃仁、红花、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣等。

3 诊治备要

3.1 务必明确诊断，以利精准治疗 疾病的可靠诊断是一切治疗的前提。由于多种疾病均可引起面部肌肉周围性瘫痪，出现与IFNP相似的临床表现，故在确诊IFNP时，必须排除导致面部肌肉瘫痪的其他疾病，如亨特氏综合征、吉兰-巴雷综合征、脑炎(真菌、病毒、细菌)、多发性硬化、莱姆病、糖尿病周围神经病、脑干卒中等。其中亨特氏综合征与IFNP同属于周围性面瘫，发病率仅次于IFNP，临床较易混淆。亨特氏综合征主要由机体免疫低下，VZV侵袭面神经膝状神经节及邻近的位听神经引起，表现为面瘫、耳部剧痛，外耳道、鼓膜大量水泡样皮疹，听力减退，部分病人伴平衡障碍，病人脑脊液检查多有异常[9]。而IFNP涉及HSV-1和VZV，通常仅累及面神经，无其他颅神经受损的表现，一般无耳郭及鼓膜疱疹，伴或不伴耳后疼痛等。此外，应关注IFNP不典型临床表现，也有利于早期明确IFNP诊断，减少临床漏诊或误诊，如两次或多次发生同侧面瘫、双侧周围性面瘫、仅表现为面神经部分分支所支配的肌肉无力等。中医在明确诊断IFNP基础上，根据中医病因病机理论，对IFNP病人临床表现进行条分缕析，审证求因，以把握IFNP不同阶段和时期的中医证候及其演变规律，在辨证的基础上施以精准治疗，方可获得更佳的疗效。

3.2 早期中西并用，达到优势互补 IFNP早期主要病变为面神经水肿、脱髓鞘，少数病人甚至可出现轴突变性[10]。按“急则治其标”的原则，杨文明教授主张本病早期治疗宜中西并用，标本同治，即在中医辨证治疗的同时，兼以西医治疗，中西并用，优势互补，从而提高疗效，而不是一味盲目地排斥西医药。目前西医主要给予糖皮质激素、抗病毒药物及维生素类药物治疗[11]。其中泼尼松、地塞米松等糖皮质激素具有抗炎、减轻面神经炎症水肿、促进面神经结构和功能恢复的作用[12]。阿昔洛韦等抗病毒药物具有抑制使面神经感染的病毒复制的作用[13]。而呋喃硫胺、甲钴胺等维生素类药物具有营养神经、促进面神经髓鞘修复之功效。大量研究表明，早期足量糖皮质激素联合抗病毒药物治疗可减轻面神经炎症水肿，有利于其结构和功能的恢复，缩短疗程，且后遗症状少。由于糖皮质激素应用后易出现水钠潴留、骨质疏松、应激性溃疡等不良反应，故疗程不宜过长。此外，对病变部位较深、预后不佳的IFNP病人，可采用短程大剂量激素冲击疗法，并配合中药、针灸等综合治疗，既可获得最佳的临床功效，又有助于减轻激素不良反应。

3.3 定准受累病位，选择合理治疗 杨文明教授认为在IFNP确诊后，不能止步于此，必须进一步确定面神经损害的节段或部位，即通过临床表现和神经定位诊断技术，确定面神经受损的准确位置，以便更好地确定合理的诊疗方案，并根据面神经受累节段不同和肌电图结果来准确判定IFNP预后。IFNP多急性起病，表现为单侧面肌瘫痪，患侧眼睑不能闭合，额纹变浅或消失，皱眉无力，鼻唇沟变浅，鼓腮漏气，口角向对侧歪斜，部分病人可出现耳内或耳后乳突区或下颌角疼痛、味觉障碍等。通常从临床表现即可做出面神经损害部位或节段的定位，如损害部位在茎乳孔以上影响到鼓索时，可出现舌前三分之二味觉消失；损害部位在镫骨肌神经处，可出现听觉过敏；损害部位在膝状神经处，可出现耳后乳突区或耳郭、外耳道感觉减退；损害部位超过膝状神经节，可出现泪液及唾液量减少[14]。杨文明教授指出在茎乳孔以下受损的IFNP通常临床预后较好，膝状神经节或以上受损的IFNP临床预后多较差。前者治疗方案主要是采取中医疗法包括针灸推拿以及中医适宜技术如耳穴埋豆等进行，配用少量糖皮质激素及抗病毒药物治疗，后者因面神经受累部位较深，面神经水肿进一步加重，致髓鞘进一步脱失甚至发生轴索变性，需及早采用中西医结合治疗以获取最佳临床疗效。对于病久迁延不愈者，在尽早做出神经受累节段的精准定位的基础上，采用中医药多种治疗方法联合应用，才能取得满意的临床疗效。

3.4 及早应用针灸，把握干预时机 大量的研究表明，针灸具有扶正祛邪、疏通经络、减轻面神经急性炎症水肿、改善面神经组织微循环等作用，治疗IFNP疗效肯定。但对其干预的最佳时机目前尚有争议，部分学者认为IFNP急性期应用针刺治疗后可能加重病情，故主张IFNP发病1周内禁止使用针灸治疗[15-16]。杨文明教授据《内经》“善治者治皮毛”之论，主张应及早应用针灸，认为IFNP急性期是针灸干预的良好时机，可使用针刺和电针进行治疗。针灸治疗IFNP越早越有利于控制病情进展，提高治愈率。但针灸治疗本病需严格掌握刺激深度和刺激量，如《素问·刺要论》所云：“病有沉浮， 刺有浅深……深浅不得，反为大害。” 本病急性期邪气初中经络，病位尚浅，针灸宜浅刺、轻刺，取阳白、风池、下关、太阳等穴，并根据《四穴总歌》所云“面口合谷收”， 临床常循经取手阳明经之原穴合谷来治疗口眼喎斜。对于轻中度面神经损伤者，针灸宜采用轻刺激，选穴要准，切忌过强或过多刺激，时间不宜长，且以补以灸为主。而重度面神经损伤者，针刺宜采用强刺激，且以泻为主[17]。恢复期病邪久居浅位或由浅入深，针灸常用透刺法，局部可用电针加强刺激。后遗症期正气已虚，邪气留恋，针灸常用巨刺法，手法不宜过重，同时配合艾灸、拔罐等治疗。

3.5 解毒化瘀通络，凸显用药特色 杨文明教授治疗本病常在辨证论治的基础上进行选方用药，尤其擅用解毒化瘀通络药物，具体体现在以下3方面：一是尽早应用解毒清热之剂，以逆转病机及病势。杨文明教授认为本病急性期风邪是其发病的重要病因，风邪轻扬易于上扰头面部，引起面部肌肉瘫痪无力，故在本病急性期治疗时应着重疏散外风。由于风邪易夹热、夹毒，流窜经络，病情缠绵，久延不愈，或由表入里，病情加重，故在疏散外风的同时，宜早期即投大剂量解毒清热药以重锤猛击，截断病势，避邪深入。二是在本病的全过程中使用活血化瘀药。杨文明教授认为瘀血在IFNP的发病中占有重要地位，瘀血贯穿本病的全过程，即使在本病的早期也可见有瘀血之象。由于瘀血既可为果，又能为因，亦可与他邪相兼为病，同时“瘀血化水，亦发水肿”(《血证论》)，瘀水相合导致面神经水肿，体积倍增，肿大的面神经受限于骨性管道引起面神经营养障碍，髓鞘脱失或轴突变性，可致面神经严重受损。临床上杨文明教授常用蒲黄、益母草、琥珀、牛膝、泽兰、王不留行、小蓟、血余炭等化瘀利水，减轻面神经水肿。三是喜用虫类药物以增搜风通络之功。正如叶天士所谓：“风邪留于经络 ，须以虫蚁搜剔。”对本病因风痰等实邪外袭，风痰互结或痰瘀交阻，或病情较重，部位较深，日久不愈者，杨文明教授主张选用蜈蚣、全蝎、土鳖虫、僵蚕等虫类药以搜风通络，有助病情改善或恢复。

3.6 重视临床调护，助力病情向愈 IFNP的临床治疗除药物及针灸等方法外，还需依靠临床调护辅助本病的治疗。研究表明，良好的临床调护能缩短治疗时间，减轻病人病痛，使治疗达到事半功倍的效果。杨文明教授认为本病在药物治疗的同时，应高度重视病人的调护，从而有利于病情的改善或向愈。本病的合理调护主要涉及以下几个方面：①调畅情志，心理疏导，加强知识宣教，使病人对本病有正确的认识，解除其对本病的担心恐惧；②避受风寒，天冷外出须佩戴口罩；③多食蔬菜、水果，尽量避免服用辛辣及寒凉之品；④自我按摩瘫痪的面肌进行被动锻炼，或进行面肌的自主运动，同时进行面肌运动速度、灵敏度和协调性训练，促进面肌功能的恢复；⑤中医适宜技术应用：取地仓、颊车、四白等穴局部艾灸及穴位按摩，或中药热奄包外敷，或神灯局部照射等，促进局部血液循环，减轻健侧肌肉对瘫痪肌肉的过度牵拉[18]。此外，用王不留行籽，取口、眼、面颊等穴，两耳交替或同时贴用，也可有助缓解面肌瘫痪。

4 验案举隅

病人，男，38岁，因“左眼睑闭合不全伴口角右歪4 d”于2019年4月10日初诊。病人4 d前因外出受风，晨起后发现左侧眼睑不能闭合，口角向右侧歪斜，鼓腮漏气，左耳后乳突区疼痛，进餐时食物易滞留于左侧齿颊之间，遂就诊于当地县医院，诊断为特发性面神经麻痹，予阿昔洛韦、甲钴胺等治疗3 d，病情未见好转。现左侧面部板滞，左侧额纹消失，左侧眼睑不能闭合，左耳听觉过敏，左鼻唇沟变浅，口角右歪，左耳后乳突区疼痛明显，痞满纳呆，大便偏溏，舌淡胖，苔白腻，脉滑。病人体型偏胖，平素喜食肥甘厚味，无高血压病、糖尿病、心脏病史。肌电图检查示：左侧面神经运动传导动作电位波幅减低。西医诊断：特发性面神经麻痹，中医辨病：面瘫病，辨证为风痰证。处方：①小剂量激素(强的松)、阿昔洛韦抗病毒及B族维生素治疗；②中药方用牵正散加味，组方：白附子8 g，全蝎3 g，僵蚕9 g，川芎12 g，半夏8 g，陈皮10 g，茯苓10 g，白芥子10 g，黄芩12 g，蒲公英15 g，金银花15 g，白术8 g，薏苡仁30 g，羌活12 g，防风12 g。 每日1剂，水煎取汁，早晚两次服，每次200 mL，共7剂；③针灸取太阳、阳白、风池、地仓、下关、合谷等穴，浅刺；④配合中药热奄包外敷调和气血，改善局部微循环。二诊(2019年4月17日)：病人左侧面部板滞改善，左耳后乳突区疼痛消失，左眼睑可闭合但不紧，痞满纳呆症状改善，但见心烦多梦，中药守上方加茯神12 g、首乌藤15 g，连服 7 剂。三诊(2019年4月24日)：病人心烦消失，多梦改善，左眼睑闭合可，无明显口角右歪，舌苔薄腻，脉滑，停用激素、阿昔洛韦等西药，中药守上方继服14剂后诸症均释。

按：本例病人为中年男性，体型偏胖，平素喜食肥甘厚味，痰浊内生，又外出复感风邪，风痰互结，脉络瘀滞，筋脉失养而见眼睑闭合不能，口角歪斜，痞满纳呆，大便偏溏，苔白腻，脉滑诸症。辨证属面瘫病之风痰证，此风痰之“风”实为外风作祟，与内风(肝风)所致的风痰证明显有别。正如《泰定养生主论》所指：“风痰者，因感风而发，或因风热怫郁而然也。此皆素抱痰疾者，因风、寒、气、热、味而喘咯咳唾，非别有五种之痰。”在治疗上内风与外风所致者大有不同，因外风而致者宜宣散，因内风而起者宜平熄。因本病缘于感受外风，风与宿痰相搏，风痰交阻，滞涩筋脉，故治当祛风豁痰，通络止痉，方选牵正散加味。方中白附子辛温，祛风豁痰，解毒通络，善“主面上百病而行药势”；全蝎、僵蚕搜风通络，化痰止痉，与白附子合用，药简而效宏，使风邪得散，痰浊得化，脉络得以通畅，肌肤筋脉得以濡养，口眼歪斜诸症得治；川芎活血行气，寓有“治风先治血”之意；半夏、陈皮、白芥子行气燥湿、祛风化痰；黄芩、蒲公英、金银花清热解毒，避邪深入；茯苓、白术、薏苡仁健脾祛湿，且可杜生痰之源；佐以羌活、防风辛散外风。全方配伍，力专效著，共达祛风豁痰，通络止痉之功。风痰证面瘫者，虽常用牵正散，临证时应根据病人次症或兼症的不同灵活化裁，不拘原方，方可得药后症除之效。