“治风先治血”在治疗肝阳上亢型高血压中的应用

姜众会，曲 华，张暄尧，高铸烨

治风先治血，血行风自灭，肝阳上亢型高血压属于“内风”的范畴。通过从该理论中得出的启示，临证中在治疗肝阳上亢型高血压时加用活血化瘀药。本研究对“治风先治血”进行理论探究，从而论述肝阳上亢型高血压的病因病机。

1 “治风先治血”理论探究

“治风先治血，血行风自灭”理论最早见于南宋陈自明《妇人大全良方·卷三贼风偏枯方论》，书中记载：“贼风偏枯者，是体偏虚受风，风客于半身也……夫偏枯者，其状半身不遂，肌肉枯瘦，骨间疼痛……古人有云：‘医风先医血，血行风自灭是也’。治之先宜养血，然后驱风，无不愈者。宜用大八风汤、增损茵芋酒、续断汤。”公元1347年，元代朱丹溪为了突出在治疗学上的观点，将“医”字改为“治”字，遂成“治风先治血，血行风自灭”[1]。明朝李中梓《医宗必读卷十·痹》：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”明确提出“治风先治血，血行风自灭”这一理论。清代张璐《张氏医通·卷六·痿痹门·痹》曰：“行痹者，病处行而不定，走注历节疼痛之类。当散风为主，御寒行气，仍不可废，更须参以补血之剂。盖治风先治血，血行风自灭也。” 清代张山雷《本草正义》指出：“主暴风，盖指液枯内动之风而言，滋润益阴，则风阳自息，此即治风先治血之义。”阐释这一理论在痹证中的运用。“治风先治血”中的“风”分为“外风”和“内风”，“外风”是指外来风邪。所谓“内风”是病变中出现动摇、眩晕甚或猝然昏仆、不省人事等类似风邪为病的一类病症。因其非外感风邪所致，故称为“内风”[2]。所谓治血，是指治疗风病时配伍活血、养血药。“治风先治血，血行风自灭”实质是通过活血、养血、凉血等“治血”之法而达到祛除风证的目的，治风时兼治血，实际上是中医“治病求本”治则的具体运用[3]。血病得除，经络自通，风病自止。

2 肝阳上亢型高血压的病因病机

中医学并无高血压这一病名，根据其临床症状及体征将其归属于“眩晕”“头痛”“中风”等范畴，其病变涉及心、肝、肾等诸多脏器，其变动在肝，根源在肾。《类证治裁·眩晕》说：“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动，主升，或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，为水不涵木，或由病后精神未复，阴不及阳，以至目昏耳鸣，震眩不定。”饮食不节、劳逸失常、内伤虚损、精神因素等均可引起本病的发生。长期精神紧张或恼怒忧思，可使肝气郁结，郁久化火，肝火亢盛，气血上逆，上扰头目，便可引起眩晕、血压升高而成本病[4]。而“风为百病之长”，“肝为万病之贼”，“肝肾阴虚，肝阳上亢”是高血压病主要的发病机制，故临证中肝阳上亢型较为常见。肝为风木之脏，体阴而用阳，肝阴不足，阴不潜阳，或肾水不足，水不涵木而致风阳上扰多属虚，因而肝肾阴虚、阴不制阳，导致肝阳上亢，是高血压病病理发展过程中的主要阶段[5]。《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动。”《临证指南医案》云：“肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。”《类证治裁》说：“风依于木，木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也。”肝阳上亢型高血压实属本虚标实之证。

3 验案举隅

病例[1] 病人，女，51岁，2017年11月16日初诊。病人10 d前因外出旅游出现头晕不适，测血压为160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，自行服用富马酸比索洛尔(每次2.5 mg，每日1次)后症状缓解，血压降至130/90 mmHg。现仍有头晕不适，腰酸，睡眠差，多梦易醒，纳食可，大便不畅，小便可，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉稍迂曲，脉细。西医诊断为高血压2级，中医诊断为眩晕(肝阳上亢证)。治以平肝潜阳，方以天麻钩藤饮加减。处方：天麻20 g，钩藤30 g，石决明30 g，栀子10 g，杜仲15 g，川牛膝20 g，黄芩10 g，酸枣仁30 g，当归10 g，蒺藜15 g，桑寄生30 g，淫羊藿6 g，红花10 g，夜交藤30 g，茯神30 g，益母草20 g，罗布麻20 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2017年11月23日复诊，病人诉无明显头晕，偶有心慌，头部发紧感，性情急躁，口中乏味，腰酸，大便转佳，睡眠转佳。舌淡红，点刺，苔薄白，脉细。血压126/82 mmHg。守上方，续进14剂。2017年12月5日复诊，病人诉无明显头晕及心慌，仍腰酸，纳眠可，二便可，舌淡红，点刺，苔薄白，脉细。血压(120～130)/(70～85) mmHg。处方：三七粉6 g，玫瑰花10 g，罗布麻10 g。7剂，日1剂，代茶饮，巩固疗效。

按：张子和《儒门事亲》曰：“诸风掉眩，皆属肝木。曲直动摇，风之用也。阳主动，阴主静，由火盛制金，金衰不能平木，肝木茂而自病”。阴虚则动风，肝肾阴虚致使肝阳上亢，风阳上扰，故见眩晕。肝阳有余，化热扰心，故睡眠差，多梦易醒。方中在平肝潜阳的同时加入蒺藜、川牛膝、益母草、红花、当归等大量活血药，以助平降肝阳，取其“治风先治血，血行风自灭”之意。

病例[2] 病人，女，36 岁，2017年11月16日初诊。病人10年前无明显诱因出现头痛，自觉饮咖啡后症状减轻，未进行系统诊治。近1个月病人自觉头痛加重，伴有心慌，稍觉恶心，乏力，血压140/95 mmHg，性情急躁易生气。纳可，夜眠欠佳，多梦，二便可，舌淡红，苔薄黄，舌下络脉迂曲，脉沉弦细。西医诊断为高血压1级，中医诊断为头痛(肝阳上亢，肝郁脾虚证)。治以平肝潜阳，疏肝健脾兼以活血，方以逍遥散合甘松汤加减。处方：柴胡10 g，茯苓30 g，当归10 g，赤芍10 g，益母草20 g，车前草20 g，天麻20 g，藁本10 g，延胡索15 g，罗布麻30 g，钩藤30 g，炒白术20 g，生甘草6 g，薄荷6 g，蒺藜10 g，甘松10 g，夜交藤30 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2017年11月23日复诊，病人诉头痛减轻，活动后偶有心前区疼痛，血压130/80 mmHg，晨起偶有口干，纳食可，舌脉同前。守上方，去车前草、罗布麻、当归，加荷梗10 g、藿香10 g，14剂。2017年12月7日再诊，病人头痛续减，血压控制在(125～130)/(80～95)mmHg，但睡眠严重障碍，彻夜不眠，难以入睡。舌淡红，苔薄黄，点刺，边有齿痕，舌下络脉稍迂曲，脉弦。处方：酸枣仁30 g，川芎10 g，知母6 g，茯神30 g，黄柏6 g，仙茅6 g，淫羊藿6 g，红花15 g，首乌藤30 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，珍珠母30 g，醋香附15 g。14剂。2017年12月21日复诊，病人睡眠稍好转，无明显头痛，血压控制在(120～130)/(80～90) mmHg，舌脉同前。予以我院自制剂复方酸枣仁膏，每次50 g，每日3次口服，后病人间断取复方酸枣仁膏，诉血压控制在正常范围内，症状平稳。

按：《景岳全书》曰：“肝藏血，肝病则血病，筋失血养，病则掉眩强直，属风之证。”阴虚则风动于内，“头为诸阳之会”，风阳上扰于头，故见头痛。清代王清任说：“治病要诀，在明白气血，无论外感内伤……所伤者无非气血。”气虚则乏力。肝阳亢动扰心，故睡眠差，多梦。阴虚木旺，肾水渐亏，水不济火，虚火妄动，扰动心神，故见心慌。《医方集解》云：“气通则血活，血活则风散。”故活血兼以理气，理气不忘活血，而用大量活血之药，意在“治风先治血，血行风自灭”，故能获良效。

4 讨 论

《素问·阴阳应象大论篇第五》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”临床疾病错综复杂，单一病证已属难见，如何透过疾病之所现而寻找发病之根本原因是每位临床医生都应考虑的问题。风病虽千变万化，但万变不离其宗，终因气血失和，血瘀停滞不通。“治风先治血”在治疗肝阳上亢型高血压中收获良效也是治病求本治则的体现。在治疗风证相关疾病适当使用活血化瘀药往往可以收到意想不到的效果。