经桡动脉入径冠状动脉介入治疗术后桡动脉闭塞的研究

瞿奥林 任艳琴 郭任维 马明峰 李莉 翟晓娟

自1989年经桡动脉入径冠状动脉介入治疗（transradial coronary intervention，TRI）首先被Campeau［1］报道后，TRI已在临床上广泛开展，包括欧美国家目前更趋向于TRI而并非是经股动脉入径，因为TRI具有创伤小、恢复快、成功率高、住院时间少等优点。但其相关并发症也逐渐被临床医师所认识。桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）是最常见的并发症之一，其发生率为 1%～10%［2］。本文就对RAO的发病机制、危险因素、临床表现及诊断、治疗措施、干预措施作一综述。

1 RAO 发病机制

RAO可能是血栓形成、内膜增生、桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）共同作用的结果。血栓形成的一个因素是由于鞘管放置在桡动脉的过程引起内皮损伤、内皮功能失调及动脉顺应性下降，加速血管壁重塑过程，促进血小板活化和聚集。血栓形成的另一个因素可能是鞘管尖端远端血流停滞，并且因使用超过桡动脉管腔直径大小的鞘管而再次加重。当鞘管/桡动脉比值（sheath/radial artery ratio，S/A）＞1时，桡动脉血流量最多可减少13%，而当S/A＜1时，平均减少4%［3］。桡动脉内膜增生是鞘管插入致使平滑肌细胞迁移至内皮层，进而增加内膜-中层厚度，这可能是RAO形成的原因［4］。接受TRI患者的血管超声显示，桡动脉内膜-中膜增厚在重复TRI时更加突出。另一个潜在因素包括RAS，导致TRI过程中桡动脉与使用装置之间产生摩擦。Dharma等［5］的一项1706例患者的随机试验，可能支持RAS参与RAO机制的假说。

2 RAO 危险因素

心血管造影和介入学会（the Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI）在2014年发表了最佳实践共识声明，强调了监测和减少RAO风险的重要性［6］。至今，RAO的几种危险因素已经被确定，客观因素包括年龄、女性、糖尿病、吸烟史、冠心病史、高血压病史、低血压、体重指数、S/A、复杂的桡动脉入径、RAS、术前桡动脉收缩期峰值流速（systolic peak flow velocity，SPV）。主观因素包括操作者缺乏经验、术中肝素用量不足、药物类、桡动脉穿刺部位与茎突的位置、更长的止血时间、不恰当的止血技术、更长的手术时间以及重复TRI。Feldman等［7］于2013年发表的国家心血管数据登记处的报告概述了RAO高危人群包括年龄＞75岁和急性冠状动脉综合征。

3 RAO 的诊断及临床表现

目前多普勒超声已成为诊断RAO的主要方式。有研究报道TRI术后2 d有31%患者发生RAO，晚期可有28%患者出现RAO［8］。在此之前，桡动脉搏动被用于检查是否存在RAO。在一项研究中，8例超声检查未发现桡动脉血流的患者中有4例却有桡动脉搏动［9］。但与评估桡动脉搏动相比，超声检出率更加准确。同样，激光多普勒扫描对于RAO的诊断也是一种新的非侵入性方法。

大多数情况下RAO呈现无症状，因为手的双重血液供应及临床的重视程度尚未达到。RAO的主要症状是由于血管闭塞或血栓栓塞导致的手部缺血，其他症状也包括咬合部位疼痛、感觉异常和手功能丧失而无远端缺血。有一项研究表明，TRI术后前臂疼痛不是RAO的表现，考虑桡动脉炎，可能或不会导致RAO［10］。

4 RAO 预防

4. 1 测试手循环的作用

改良Allen’s试验（modified Allen’s test，MAT）是最早用于评估手部双循环和在RAO存在下对有手部缺血风险的患者进行风险分层的工具之一。同时阻塞桡动脉和尺动脉，重复地打开和关闭手大约1 min。然后释放尺动脉的压力，记录手恢复颜色的速度，5～10 s内颜色恢复被认为是手有充分的双循环通路［11］。

Barbeau等［12］2004年报道了一种更客观地评估双重循环的方法即Barbeau试验。这种方法使用脉搏血氧计的体积描记法，描述了在桡动脉受压2 min后通过体积描记术看到的4种不同类型的模式。根据基线正常波形，不同的描述模式如下：A，波形没有变化；B，桡动脉阻塞后立即减小的波形，并且在2 min内恢复正常，与血氧读数没有变化相关；C，在桡动脉阻塞后立即没有波形，并且在2 min以上恢复正常，与血氧读数丧失同时2 min后恢复相关；D，RAO后没有波形或2 min后血氧读数不恢复。

4. 2 鞘管选择

Mohsen等［13］研究将1251例患者分为SG组（亲水性导入鞘技术）1090例和SLG组（无鞘管技术）161例。在SG组中，止血带去除、24 h、30 d出现RAO分别为117例（11%）、45例（4%）、28例（3%）；在SLG组中，止血带去除、24 h、30 d出现RAO分别为45例（28%），28例（17%），15例（9%），与SLG组相比，SG组在止血带移除时、术后24 h和30 d RAO发生率均较低。与使用亲水性导入鞘技术相比，经桡动脉入径冠状动脉造影使用无鞘管技术可导致RAO的发生率更高。值得注意的是，Egred等［14］发现，与普通动脉鞘相比，亲水涂层动脉鞘管在鞘管置入和撤出时使桡动脉的摩擦阻力减少70%。Horie等［15］进行了一项开放标签的单中心、随机研究，比较2015年至2016年600例连续接受选择性TRI的患者使用6.5 Fr SH-GC或6.0 Fr SG-GC的并发症发生情况，两组桡动脉直径均为2.20 mm，而S/A比值在SG-GC组明显减少（P＜0.05），主要不良心脏事件、RAS和RAO发生率较低。

4. 3 血管扩张剂

Chen等［16］对188例行经桡动脉入径冠状动脉插管的患者进行单盲随机分组，在桡动脉穿刺部位皮下注射0.1%硝酸甘油0.5 ml（硝酸甘油治疗组）或对照组。比较术前和术后桡动脉直径，硝酸甘油治疗组差异有统计学意义（P＜0.05）。更重要的是，硝酸甘油治疗组的RAO发生率明显低于对照组（P＜0.05）。所以在桡动脉穿刺部位皮下注射硝酸甘油可扩张桡动脉，减少导管术后早期RAO的发生率。

4. 4 止血技术

通过压迫桡动脉可以容易地实现止血。然而，如果压迫导致通过动脉的血流完全停止，则可能形成血栓并最终导致RAO。专利止血作为最有效的非药理学策略，其目的是防止穿刺部位出血，同时维持桡动脉顺行血流。在预防-专利止血评价（PROPHET）试验中，首次将专利止血与传统的闭塞性压迫止血进行比较。在术后24 h和30 d，与闭塞性止血组相比，专利止血组RAO发生率显著降低（P＜0.05）［17］。同理，平均动脉压引导的径向压缩与气动装置（RACOMAP）试验，与使用桡动脉带的闭塞性止血相比，专利止血技术相比显著降低RAO发生率［18］。采用尺动脉短暂压迫促进桡动脉专利止血（ULTRA技术），119例患者采用ULTRA技术，121例患者采用传统专门止血方法，与传统专利止血治疗出现6例RAO患者相比，ULTRA技术治疗的患者均无RAO，两组均未发现血肿3级、神经损伤和缺血性疼痛等并发症［19］。Dangoisse等［20］研究通过在桡动脉上采用经桡动脉带压迫装置的止血强度和持续时间减低的效果来评估RAO发生率，选用3616例TRI患者随机分为：CRASOC Ⅰ（13～10 ml空气进入桡动脉带，持续压迫4 h）、CRASOC Ⅱ（10 ml空气，持续2～3 h压迫）、CRASOC Ⅲ（10 ml空气，压迫1.5～2 h）3组。24 h内10 ml空气和1.5 h压迫组RAO发生率为2.3%；13 ml空气，4 h压迫组RAO发生率为9.4%。总之，通过桡动脉带压迫装置进行短而软的止血导致低闭塞率。Edris等［21］对105例患者进行可行性评估。一种快速收缩技术（RDT）能否安全稳定地实现专利止血，RDT后止血率由40%提高到95%。RDT组24 h内发生2例RAO，标准收缩组（SDT）发生15例RAO（P＜0.05）。

4. 5 人工加热

Ünal等［22］将90例患者随机分为皮下注射硝酸甘油加地尔硫 组45例，手动加热（Balbay手法）组45例。手动加热组穿刺评分低于皮下注射硝酸甘油加地尔硫 组， 首次桡动脉穿刺成功在手动加热组更常见，手动加热组显著减少了桡动脉穿刺的次数。采用Balbay手法对桡动脉区域进行术前手动加热是可行的，有利于TRI患者的桡动脉穿刺。

4. 6 抗凝剂

1995年，Lefevre等［23］表明肝素对桡动脉的给药显著降低RAO发生率。Spaulding等［24］在非随机研究中进一步证实未接受肝素治疗的患者RAO发生率为71%，接受5000 U动脉内未分离肝素（intra-arterial unfractionated heparin，UFH）治疗的患者RAO发生率为4%。与2000 U的UFH相比，5000 U的UFH的RAO发生率要明显降低［25］。 根据目前公布的证据，5000 U剂量的UFH是最支持的剂量；但对于肥胖患者来说，体重为基础的策略似乎更合乎逻辑，50 U/kg剂量的UFH可能是最佳的方案。UFH是预防RAO方面应用最广泛的抗凝剂，但其他抗凝血酶剂如比伐芦定［26］、依诺肝素［27］也可降低RAO风险［28-29］。与标准剂量UFH患者相比，TRI术后只接受华法林治疗的患者，早期和晚期RAO发生率更高［30］。

5 RAO 治疗

RAO的治疗可分为药物和手术治疗。药物治疗主要是抗血栓治疗，Zankl等［31］进行了一项研究，其中用依诺肝素或磺达肝癸钠治疗有症状的RAO患者4周，与无症状组患者相比较，有症状治疗组的再通率更高。在另一项研究中同样的方法也发现用低分子肝素治疗症状性RAO患者在4周后显著增加桡动脉通畅率［32］。

对于发生严重手部缺血的患者，已经提出手术治疗策略。Babunashvili等［33］研究证明第1次TRI术并发急性RAO后6 d内在桡动脉逆行再通、扩张和恢复通畅的可能性。如果需要，在桡动脉阻塞逆行再通后，再次通过同一桡动脉入径进行第2次介入手术是可能和安全的［34］。Rashid等［35］报道了通过微创方法压迫同侧尺动脉患者以促进桡动脉再通。Rhyne等［36］描述了一个由于TRI术导致的晚期手部缺血患者，对该患者通过顺行肱骨入路成功地行血管成形术治疗。Namdari等［37］回顾了8例患者在5年期间桡动脉血栓形成的临床病程，手术治疗在预防坏疽方面比非手术治疗有优势。Ruzsa等［38］报道了1例使用手掌环技术成功逆行内膜下血管成形术治疗因桡动脉的医源性动脉闭塞引起的上肢缺血患者的血运重建。Jaradat等［39］报道1例球囊血管成形术和局部动脉内注射阿昔单抗治疗RAO患者。

桡动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变的原因和治疗也逐渐被临床医师认识到［40］。Arabi等［41］研究通过交会技术经腔再通治疗1例右侧CTO病变所致严重手部缺血及右手示指干性坏疽的病例。Tasal等［42］研究通过球囊血管成形术治疗弥漫及严重钙化的桡动脉CTO病变1例，术后缺血症状完全消失。

6 结论

回顾目前的文献，RAO是TRI术后最常见的并发症之一。大多数情况下，RAO是无症状的，很少出现急性缺血的情况，它在临床上的意义尚未被彻底评估和检测。已经尝试治疗有症状的RAO患者各种策略如前所述，但目前尚无足够的证据可作为治疗RAO的最佳治疗方法。随着临床实践的发展，TRI技术也在提高，伴随着更多的患者选择TRI可能增加RAO的发病率。一方面对于无症状RAO患者，我们需要进一步的研究来阐明TRI术后RAO的适合的管理策略；另一方面治疗有症状的RAO患者，需要制定药物及手术治疗方案。这均有待于今后进一步研究。