前哨淋巴结活检在子宫内膜癌中的应用进展

张永乐 综述 朱根海 审校

海南省人民医院(南华大学附属海南医院) 海南医学院附属海南医院妇科，海南 海口 570311

根据中国国家癌症登记中心(National Central Cancer Registry of China，NCCRC)2015年统计数据[1]，子宫内膜癌(endometrial carcinoma，EC)在我国发病率仅次于宫颈癌，每年新发病例63 400例，死亡病例21 800例。而在欧美等发达国家，EC为女性生殖道恶性肿瘤发病率最高的疾病，其次是卵巢癌、宫颈癌[2]。EC早期症状主要表现为绝经后不规则阴道流血，因而一度被认为是更有治疗空间的癌症，预后较好。但有报道指出，EC的死亡率增长速度较发病率更加迅速，可能与晚期癌症及高危病理类型肿瘤发生率增高和患者诊断时年龄较大有关[3]。其中，淋巴结转移是评估子宫内膜癌预后的重要独立因素之一[4]。淋巴结转移在EC的国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics，FIGO)分期[5]中属于ⅢC期，分为盆腔(ⅢC1期)和腹主动脉旁(ⅢC2期)淋巴结转移。前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy，SLNB)既能克服影像学检查无法获取病理组织的缺点，又能减少因非必要的盲目盆腔淋巴结切除所导致的严重并发症，提高患者的生存质量。此外，系统淋巴结切除能否改善预后目前尚存争议。自2014年以来，美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)指南[6]对SLNB在EC中的应用提出推荐，但是SLNB检测技术以及超分期检测在前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)微转移中的应用还存在一定争议。现对不同技术检测SLN在EC中的意义以及应用超分期检测EC中SLN微转移状况的研究进展进行综述。

1 SLN在EC中的应用背景

1.1 影像学方法预测淋巴结转移的不足 临床上，获取淋巴结转移状态信息的方法主要包括影像学检查和手术分期。CT、MRI或正电子发射断层显像-CT(PET-CT)等影像技术都可用于检测淋巴结转移，主要依据淋巴结大小评估。研究报道，以横轴直径10 mm为标准，CT和MRI对淋巴结转移检测敏感性较低，分别仅为50%～57%[7-8]、38%～89%[9]。一项纳入114例患者的回顾性分析结果显示，CT、MRI和PET-CT检测盆腔淋巴结转移的敏感性分别为51.4%、24.3%、48.6%，特异性分别为85.9%、96.3%、89.5%[10]。也就是说，高达48.6%～75.7%的盆腔淋巴结转移患者淋巴结横轴直径小于10 mm，而3.7%～14.1%的淋巴结横轴直径大于10 mm的患者无盆腔淋巴结转移。这表明，单个淋巴结转移或仅存在微转移的患者淋巴结横轴直径往往小于10 mm，而患结核、艾滋病等传染病及炎症患者同样可出现淋巴结肿大。此外，HALL等[11]探讨超声定位下进行细针穿刺活检(fine needle aspiration cytology，FNAC)增大的腹股沟淋巴结，但其淋巴结转移检出率也并不理想。

1.2 系统淋巴结切除面临的挑战 目前EC的治疗主要依据FIGO和NCCN指南[5-6]，从1988年EC手术病理分期制定以来，盆腔淋巴结清扫术(pelvic lymph node dissection，PLND)被广泛应用于临床至今。PLND的目的在于获取淋巴结转移信息，指导术后个体化辅助治疗的选用。然而，该术可导致众多并发症的发生，包括增加术中出血和神经损伤等风险、延长手术时间、增加术后下肢淋巴水肿、淋巴囊肿、深静脉血栓栓塞等风险[12-13]，严重影响患者生活质量。事实上，早期低级别EC的淋巴结转移率极低，常规淋巴结切除术带来的并发症危害可能远高于临床获益。根据妇科肿瘤学组(gynecologic oncology group，GOG)-33[14]的研究结果表明，早期EC患者发生盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的总风险率分别为9%、6%，高分化肿瘤的风险分别为3%、2%，而癌症局限于子宫内膜的肿瘤淋巴结转移风险更低，仅为1%。换言之，有高达90%的早期EC患者正在接受非必要的PLND。因此，如何有选择性地切除腹膜后淋巴结，寻找更有靶向性的预测淋巴结转移的技术成为EC个体化治疗的关键。

1.3 SLNB在EC中的作用 淋巴转移是EC的主要转移途径。文献报道，未发生转移的Ⅰ期EC患者5年生存率可达90%，但伴有盆腔或腹主动脉旁淋巴结侵犯者5年生存率降至44%～52%[15-16]。SLN是指当肿瘤发生淋巴转移时，沿淋巴回流通路最先到达的第一个或第一组淋巴结。如果SLN未发生转移，一般可认为其他引流区域的淋巴结也不会发生转移。1977年，美国学者CABANAS[17]首次报道对100例阴茎癌患者的阴茎背部淋巴管进行淋巴管造影取得成功，并将此种淋巴结命名为SLN。此后，SLNB技术被广泛应用于其他实体肿瘤，包括乳腺癌、黑色素瘤和外阴癌等[18-20]。SLNB在妇科恶性肿瘤中的应用逐渐受到重视，2014年NCCN指南开始对SLNB在EC中的应用提出推荐，2018年FIGO癌症报告也强调了SLNB在宫颈癌与EC中的重要作用。

综上所述，SLNB既能克服影像学检查无法获取病理组织的不足，又能解决盆腔淋巴结切除的盲目性，研究者正在探讨最佳的可普遍推广的SLN检测技术，以期寻找替代PLND的方法，更好地指导EC患者个性化、精准化辅助治疗的选用。

2 SLNB在EC中的应用

2.1 不同SLN检测技术的比较 目前，SLN绘图技术依据不同示踪剂分类主要包括比色法、放射性核素法和荧光检测法，以及各方法的联合使用。李佩佩等[21]总结，SLN示踪剂需具备以下几个条件：显像清晰；停留时间长；仅能被淋巴管、淋巴结吸收；无不良反应。此外，操作难易、成本高低等也会影响SLNB技术的推广与普及。

2.1.1 比色法 异硫蓝(isosulfan blue)是美国食品和药品管理局(FAD)批准用于淋巴结绘图的试剂，也是国外应用最多的染料。而在我国用于比色法使用最多的材料是亚甲蓝(methylene blue)，该方法的优点是操作简便、成本低廉，无需特殊示踪设备，最易于实施和推广。但蓝色染料在淋巴管道中停留时间有限，手术的时限性较强。蓝色染料分子量小，与血浆蛋白结合疏松，易渗透至周围组织和血管，影响手术视野，甚至影响常规手术操作。此外，使用蓝色染料可能会导致组织坏死，指脉氧饱和度下降，皮肤、尿液蓝染，甚至可能发生严重过敏反应[21-22]。近年来，纳米炭(carbon nanoparticles，CNP)作为新一代生物活性淋巴示踪染料，因其具有颗粒小、显影明显且持久、检出率高等特点，逐渐受到临床研究者的青睐。李雨聪等[23]选取42例EC患者，于子宫体前壁、底部及后壁3点注射CNP混悬液共2 mL(5 mg/mL)，发现总检出率达100%，双侧检出率为73.8%(31/42)。ZUO等[24]将115例EC患者分为两组，分别于宫颈黏膜下(65例)、宫体浆膜下(50例)注射50 mg CNP混悬液，发现两组总检出率分别为100%、92%，双侧检出率分别为97%、68%，敏感性分别为100%、80%，假阴性率分别为0、20%。尽管CNP在识别SLN中具有较好的临床应用前景，但仍需大量前瞻性、多中心临床试验的证实。

2.1.2 放射性核素法 放射性胶体锝-99(technetium，Tc99)是最常用于SLNB的核素。于宫颈或癌周注射Tc99后，术前可先行淋巴闪烁显像或利用单光子发射CT/CT(SPECT/CT)进行SLN定位，再结合术中使用γ探测仪探测腹膜后淋巴结区域超过周围组织5～10倍以上的“热点”信号，所探得的淋巴结即为SLN[25]。放射性核素法的优点是信号可穿透深部组织，这对肥胖及淋巴引流不可预知的EC患者是有利的。但该法也因其成本高昂、操作复杂且有一定的放射性而得不到普遍的推广。总的来说，核素法的检出率比蓝染法较高。ELISEI等[26]对40例早期EC患者进行SLN绘图，结果显示SPECT/CT、γ探测仪及亚甲蓝的检出率分别为90%、88%和80%。临床上，两种方法联合使用可明显提高SLN检出率，高达94%～99%[27]。

2.1.3 荧光检测法 吲哚菁绿(Indocyanine Green，ICG)是一种水溶性的三碳菁染料，易于与体内β-脂蛋白，尤其是白蛋白结合，高效聚集于淋巴管和淋巴结[28]；在近红外(near-infrared，NIR)光范围(波长830 nmol/L)内受激后发出荧光信号，从而被NIR摄影仪成像。ICG可完全被肝脏排泄，已被FDA批准用于血管和肝胆管造影，是一种安全的生物活性材料，但FDA尚未批准其使用于SLN示踪。尽管如此，ICG克服了蓝色染料弥散到淋巴系统以外组织影响手术视野的缺点，同时其荧光信号具备核素法能渗透到深层组织的优势，因而，ICG荧光检测SLN是近几年国际上使用最多的方法，是一种极具潜力的新技术。该技术适用于开腹、腹腔镜及机器人手术，其唯一缺点是需要使用NIR成像仪。临床应用中，通常把ICG溶于灭菌用水中配成浓度为0.5～1.25 mg/mL的溶液，于宫颈或癌周注射2～4 mL，可取得最佳效果[25]。注射ICG后5 min即可在NIR光下检测到SLN，并可持续约60 min[28]。在NIR摄影仪的显示器上可以显示4种模式：高清模式、NIR成像模式、高清与荧光信号合成的绿色模式以及ICG荧光强度梯度模式。一般来说，SLNB最为理想的检出率和阴性预测率(negative predictivevalue，NPV)均应高于95%。HOW等[29]汇总了48个研究，对5 348例患者进行系统评价，结果显示ICG荧光检测SLN总检出率达94%，明显高于蓝染法(86%)和核素法(86%)，其中34项研究总的敏感性为94%，阴性预测率为100%。另外一项多中心前瞻性队列研究报道，于宫颈3点和9点进针1 cm注射0.5 mg/mL的ICG共1 mg，发现至少检出1个SLN的检出率为86%，敏感性和NPV分别为97.2%和99.6%[30]。还有研究报道ICG对SLN的检出率可达100%[31-32]。研究者的学习曲线以及示踪剂的注射剂量、浓度及方法等因素均可能影响SLN的检出率。总之，ICG是一种理想、简便而高效的SLN示踪剂，具有良好的临床应用前景。

2.2 注射部位的比较 临床上，用于EC的示踪剂注射方法主要包括宫颈注射法、宫体注射法和宫腔镜下癌周注射法。NCCN指南推荐使用宫颈注射法，即通过于宫颈2点或4点联合浅表(1～3 mm)及深部(1～2 cm)注射示踪剂，可获得最常见的盆腔SLN位于髂外、髂内和闭孔淋巴区域，少部分可向头侧定位SLN到髂总淋巴区域，与文献报道的盆腔SLN发布区域相符[32-33]。此方法操作直接且SLN检出率高，是目前研究者最受欢迎的示踪技术。尽管理论上认为宫颈深部注射示踪剂可经骨盆漏斗韧带到达腹主动脉旁淋巴结，但其准确性仍有待研究。文献报道，约有1%～3%的EC患者未发生盆腔淋巴结转移，而直接跳跃性转移至腹主动脉旁淋巴结[34-35]。HOLLOWAY等[25]总结报道，虽然宫颈注射法的SLN总检出率较癌周注射法及宫体注射法高，分别为87%、82%、73%，但腹主动脉旁淋巴结检出率明显较后两者低，分别为5.8%、45%和21%。故临床上，学者多推荐使用宫颈注射法联合宫体注射或癌周注射以提高腹主动脉旁淋巴结检出率[36]，提高SLNB准确性，但宫腔镜下癌周注射法有导致癌细胞扩散的风险，最佳检测技术仍在探索中。

3 EC中SLN微转移研究现状

常规手术病理检查淋巴结阴性的FIGO分期Ⅰ～Ⅱ期的EC患者仍有10%～15%的复发率[37-38]，其中淋巴结复发约占46%[37]。除了低分化、淋巴血管间隙浸润(lymphovascular space invasion，LVSI)、高危组织类型和宫颈侵犯等高危因素外，常规病理组织学检查未能检出的微转移的存在也可能是其危险因素之一。

3.1 SLN微转移的概念及检测技术 微转移(micrometastasis，MM)的概念最早应用于乳腺癌的美国癌症联合会(American joint committee on cancer，AJCC)分期指南[39]。指南提出淋巴结转移病理报告淋巴结转移灶直径大于2.0 mm则为宏转移；微转移定义为直径为0.2～2.0 mm的转移灶和/或肿瘤细胞簇多于200个细胞；孤立肿瘤细胞(isolated tumor cells，ITC)则是指肿瘤细胞簇最大直径不大于0.2 mm，也就是单个肿瘤细胞和/或少于200个细胞的肿瘤细胞簇。其中，微转移和孤立肿瘤细胞合称为小容量转移。最近，2017年第八版AJCC肿瘤分期指南也把此分类方法引入到EC的TNM分期[6]。临床上，利用SLN进行超分期(Ultrastaging)检测的方法主要是对常规苏木精-伊红(H&E)染色阴性的淋巴结进行连续切片和免疫组化(immunohistochemical，ICH)染色联合病理检查。单克隆抗体细胞角蛋白AE1/AE3易于与人体广谱角蛋白发生反应，高表达于间皮细胞和上皮细胞，也表达于低分化的上皮性肿瘤，是目前最常用于免疫组化检测的肿瘤标志物[40]。另外，也有少量文献报道使用CK19、p53等分子标志物进行检测[41-42]，但仍需要大样本研究证实其有效性。

3.2 检测SLN微转移在EC中的意义 SLN超分期检测可检查出常规H&E染色难以发现的淋巴结微转移，文献报道SLN超分期可导致5%～15%的EC患者手术病理分期的提高[6]。检测SLN微转移的目的在于明确分期，使患者及早接受个体化辅助治疗，以期改善患者预后，但其对辅助治疗方案的选择和患者预后的意义仍需大量临床研究的探索。一项多机构前瞻性SENTI-ENDO研究对125例行SLNB的早期EC患者进行平均50个月(3～77个月)的随访，发现SLN活检阳性患者接受体外放射治疗(external beam radiation therapy，EBRT)和化疗的几率较阴性者更大，而两者50个月无复发生存率(relapse-free survival，RFS)无明显差别[43]。但该研究未比较SLN阳性患者是否接受体外放射治疗和化疗的无复发生存率，无法评估SLN转移检出与否对无复发生存率是否存在影响。PLANTE等[44]纳入519例患者，对SLN病理提示宏转移、微转移及孤立肿瘤细胞的EC患者结合子宫和组织学危险因素决定给予相应的辅助治疗，发现存在SLN宏转移的患者接受辅助化疗和体外放射治疗的比例明显较仅存在孤立肿瘤细胞的患者高，且SLN孤立肿瘤细胞的患者3年无进展生存率(progression-free-survival，PFS)明显较宏转移的患者高，而SLN微转移、孤立肿瘤细胞和阴性患者间的PFS相近。这说明SLN孤立肿瘤细胞的患者不一定能从辅助治疗中获益，SLN微转移更多的是孤立肿瘤细胞的检出意义还有待更多临床随机对照试验的证实。

4 展望

目微转移和孤立肿瘤细胞已被认为是EC复发的一个危险因子，但其对临床的实际意义或对患者预后的影响仍存在较大争议。目前对于SLN价值的研究主要集中在阳性或阴性上，事实上，其价值还在于其病理超分期检查及微转移检测。PLND通常需要切除20个以上的淋巴结，难以全部进行连续多层切片病理检查及免疫组化检测。SLN为临床提供了一个良好的行病理超分期检查及微转移检测的目标组织，以便发现并为进一步进行术后辅助治疗提供依据。临床上，对于哪部分患者适宜行SLN，即SLN适应证的探讨；SLN在指导术后辅助治疗选择的意义及其与患者预后的关系；SLN的病理评估规范方案的建立，超分期检测的实际意义或微转移对患者预后的影响；这些都是未来需要进一步探究和明确的问题。