肺部弥漫性病变的HRCT诊断

甘雄辉，黄民顺综述 刘铁军 审校

柳州市人民医院放射科，广西 柳州 545006

引起肺部弥漫性病变病因种类繁多，细菌、病毒、真菌、结核杆菌以及非结核杆菌感染都可以引起肺部弥漫性病变；环境因素、多种药物也可以引起肺部相关弥漫性病变；结缔组织病例如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿、干燥综合征、系统性硬化症等均可引起肺部弥漫间质性改变，因病因涉及范围广，临床表现不典型，实验室检查也无特异性指标，而肺部影像表现往往极为相似，故临床上及影像上第一时间明确诊断比较困难。目前肺部弥漫性病变首选CT扫描检查，HRCT图像清晰度高，定位定量准确，在肺部弥漫性病变定性诊断及随访中扮演重要角色[1]。笔者就以工作中对该疾病的诊断经验和体会，参考国内外相关文献对肺部弥漫性病变诊断做一综述总结，旨在提高对该病的认识。

1 引起肺部弥漫性病变的常见疾病

1.1 以气道播撒为主的肺弥漫病变 肺结核引起肺部弥漫性改变较为常见，CT表现呈多种形态：斑片状、结节状、肿块型、粟粒状，或者多种形态同时出现。干酪型肺结核合并肺内支气管播撒，与肺癌空洞坏死伴肺内转移表现相似，需要对肺结核气道播撒特征有很好的把握；肺内转移是血性转移，随机分布，而气道播散则是沿支气管走向分布。急性粟粒型肺结核肺部表现则比较有特征，即呈“三均”表现：大小均匀、分布均匀、密度均匀，不难诊断；而慢性粟粒型肺结核常表现为结节大小不等，它既有血性播撒特点，同时兼有气道播撒特点，分布以两肺上叶为主，伴有纤维条索灶，以及末梢小气道黏栓充填，即树芽征。一些特殊表现类型结核如肿块型，位于肺门区肿块，所在区域支气管狭窄，伴有外周肺叶的气道播撒，很容易误诊为中央型肺癌伴阻塞性炎症，可通过增强扫描鉴别：结核肉芽肿增强实质部分呈明显强化，中央部分可有干酪坏死无强化区；如伴有纵膈内多发增大淋巴结，短径多在1 cm以内，小淋巴结中央可见坏死，呈环形强化，这些征象是诊断结核的重要线索。

细菌性肺炎亦是气道播撒型常见的肺部弥漫性疾病，肺部表现为多发斑片状实变影，边界模糊，沿气道走行分布，此类肺炎以小叶性肺炎为主，多肺叶、多肺段分布，老年性患者多见，临床症状有发烧、咳嗽、胸痛等，抗炎治疗后有明显吸收减少。

一些慢性阻塞性疾病(非肿瘤病变)的老年患者，出现肺气肿-慢性支气管炎伴发两肺多发小片状侵润性病灶，或融合大片病灶，实变病灶内可见支气管通过征象，周围伴有晕征的，应警惕支原体肺部感染。孙文英学者研究也提示慢性阻塞性肺疾病严重程度与支原体肺炎感染程度呈相关性[2]。

弥漫性泛细支气管炎表现为呼吸性细支气管的巨噬细胞和单核细胞侵润，多分布于两肺下叶，末梢细支气管有轻微扩张表现，常伴有鼻窦炎。

过敏性肺炎是由于吸入各种抗原性有机粒子而引起有机抗原在肺泡壁与特异性抗体结合，在补体的参与下形成免疫复合物而引起的第三型变态反应，继发肺间质及肺泡壁炎性渗出、水肿、肺泡积液，影像表现与其他间质性肺病及小气道疾患类似，临床症状不典型时难以诊断。询问患者病史如有接触宠物、花粉、有过敏体质，结合影像表现有助于正确诊断；如脱离过敏源，无需药物治疗，复查CT肺病灶变化大，此消彼长，则大大提示过敏性肺炎。传统上过敏性肺炎(HP)分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期。患者吸入花粉或真菌孢子、谷物碎屑物等，导致肺泡急性炎症渗出，CT表现两肺叶呈大片状、斑片状磨玻璃密度影，以肺泡渗出为主，以小叶分布为主，呈聚集簇状、斑片状，磨玻璃阴影中可见清晰稍显增厚小叶间隔影，影像表现上较有特征，结合病史资料，易作出正确诊断。亚急性期与慢性期肺部影像表现类似小气的道病变，由于炎症反复作用，致肺泡壁塌陷、末梢支气管扭曲、间质纤维化，常误诊为其他类型气道病变。慢性期肺部表现可出现不可逆转肺纤维化[3]。

1.2 以间质为主的弥漫性病变 弥漫间质性肺炎以弥漫性肺泡炎和肺泡结构破坏、最终导致肺间质纤维化的疾病。主要归类如下：①已知病因的，如细菌、真菌、病毒、肾病综合征、药物及与结缔组织病相关和与环境因素相关的疾病等；②肉芽肿性间质性肺病，如结节病、韦格内肉芽肿、ANCA相关血管炎、外源过敏性肺泡炎等；③罕见的但具有临床、影像及病理学特征的间质性肺病，如淋巴管平滑肌瘤病，朗格罕细胞肉芽肿病和肺泡蛋白沉着症等；④特发性间质性肺炎(IIPS)：根据2002年美国胸科学会(ATS)及欧洲呼吸病学会(ERS)经临床、放射及病理等多学科专家讨论后将IIPS分为七个亚型[4]，其中临床工作中常见的类型为寻常型间质性肺炎UIP，隐源性机化性肺炎COP，急性间质性肺炎AIP，临床与影像学表现无特征表现，鉴别诊断困难，常借助于病理学诊断协作进行分型。特发性间质性肺炎HRCT主要征象表现为磨玻璃密度影，纤维条索影，囊状及蜂窝状影。CT表现与病程有密切关系，早期病变以磨玻璃影改变为主，中晚期则以纤维条索影及囊状影、蜂窝影表现为主。由于间质性肺病患者临床症状和体征缺少特异性，肺部HRCT上表现多为异病同影，单从影像资料很难作出确诊。

1.3 结节病肺部表现 典型征象为纵膈淋巴结及两侧肺门淋巴结增大，增大淋巴结边界光滑，无融合成团块状，伴肺部弥漫结节分布是有一定规律，主要沿中轴支气管血管周围间质分布，结节大小为1～5 mm，边界清晰，结节可融合成大的结节，引起肺组织瘢痕牵拉，阻塞小气道致空气潴留，出现肺部马赛克灌注征象。结节病不典型肺部表现主要有单侧肺门淋巴结增大伴或不伴纵隔淋巴结增大、纵隔淋巴结增大不伴肺门淋巴结增大，肺内病灶为不规则斑片状，磨玻璃影，反晕征等[5]，容易误诊为其他类型疾病如淋巴瘤、肺结核、间质性肺炎、细菌性肺炎等[6]。结节病的病理表现缺乏特异性，因此诊断必须和临床相结合，只有在排除了其他与结节病相似的肉芽肿病变，如结核病、非典型分支杆菌病、真菌感染等之后，才能作出结节病的诊断[7]。

非典型肺炎引起肺部弥漫性间质炎，表现形式多样，一般以肺部间质性改变为主，伴有肺泡渗出，进而融合成为大片实变病灶，进展快，临床症状重，末期可有呼吸衰竭死亡。CT表现类似于细菌性肺炎。

1.4 朗格汉斯细胞肉芽肿累及肺部表现 典型的肺部广泛囊泡样改变，伴有小叶中央性小结节，主要分布两上肺野，多见于吸烟史患者,如有典型影像表现和临床症状支持可确诊[8]；肺淋巴管肌瘤病肺部亦表现为弥漫囊泡样改变，但多见于育龄女青年，影像表现有一定特征性，结合年龄及性别，可作出诊断。

2 能缩窄考虑范围的一些影像征象

2.1 树芽征 病理基础为肺泡导管、呼吸性细支气管、终末细支气管被黏液、脓液等阻塞伴有细支气管扩张，继发细支气管周围炎。继发型肺结核出现此征象可达80%以上。继发性肺结核是通过气道播撒种植，特别是干酪空洞性肺结核，含有结核杆菌的坏死物、黏痰容易通过各级气道向两肺弥漫播撒，形成典型的“树芽征”。有一些小的气道炎症也可出现树芽征象，但比较局限，一般抗炎治疗后吸收明显减少。非结核杆菌感染与继发性肺结核表现非常类似，常常误诊。有些作者研究显示非结核杆菌感染肺部病灶干酪坏死灶较肺结核少，而肺纤维化增殖灶较多[9]。KOH等[10]报道36例肺非结核杆菌病例中有24例出现“树芽征”，并认为CT发现细支气管炎超过5个肺叶，合并支气管扩张、小叶实变、空洞，应考虑肺非结核杆菌感染。马骏等[11]学者对70例非结核杆菌肺部感染进行分析显示，有18例肺部出现树芽征；贺伟等[12]则认为肺非结核杆菌树芽征多位于两肺下叶、中叶、舌段，两肺上叶少见，这与肺结核常见表现形式不同。

2.2 反晕征 肺部影像表现是中心为低密度的磨玻璃样改变，周围环绕高密度带状影或新月形影，最初是由VOLOUDAKI在1996提出，认为反晕征是COP的特征性影像学表现[13]；路明等[14]通过PubMed数据库检索与反晕征相关外文文献102篇共420病例分析结果：反晕征见于感染性疾病共206例，真菌感染(119例)和MTB感染(79例)，见于非感染性疾病共219例，最常见为机化性肺炎，包括隐源性机化性肺炎和继发性机化性肺炎(145例，66%)。有学者研究认为[15-16]反晕征中磨玻璃中心出现小结节则提示肺结核，而COP患者的反晕征中无小结节影出现。笔者对肺部病例总结回访中发现，反晕征可出现在真菌感染，细菌感染、淋巴瘤、肺结核以及机化性肺炎等。GODOY等[16]对反晕征总结报道亦证实了这观点。反晕征对于肺部疾病的诊断有一定提示作用，要达到定病诊断，则需要结合临床试验检查及临床治疗复查对比吸收情况，或肺穿刺活检才能明确诊断。

2.3 粟粒结节征 肺部弥漫粟粒结节可出现于肺结核、尘肺、真菌感染、转移瘤、癌性淋巴道转移、结节病等。李强等[17]学者也针对该影像特点展开分析，认为急性粟粒性肺结核和尘肺患者均可见粟粒样高密度影，但尘肺者出现胸膜下透亮带的几率更高。侵袭性真菌感染亦可出现两肺弥漫粟粒结节影，但多见于免疫力低下患者。刘晋新等[18]研究认为：HIV患者肺弥漫粟粒结节的鉴别诊断单纯依据粟粒结节的形态、大小有一定困难，如结合其伴随征象对鉴别诊断有一定帮助，比如肺结核伴随胸腔积液较马尔尼菲菌感染多见，马尔尼菲菌感染伴随腹腔淋巴结增大较肺结核多见。

2.4 磨玻璃影 其影像病理基础是间质性炎症，间质渗出、增厚，部分渗出液进入肺泡腔，单位体积肺泡含气量减少，从而肺透亮度减低，影像表现为磨玻璃样密度；另一种磨玻璃密度影是单纯吸入性有毒气体如吸入氨气等刺激性化学气体，引起终末呼吸支气管及肺泡管、肺泡急性损伤而引起肺泡渗出及肺泡损害所表现出来的征象，病变中小叶间隔显示正常，CT表现呈小叶中心型肺泡磨玻璃样结节，结合病史资料，可明确诊断。两肺出现大片状磨玻璃密度灶及实变病灶时应考虑有非典型肺炎可能；刘中胜学者对38例甲型HINl流行性感冒并发肺炎影像表现分析：病变形态变化多样，表现为肺部多部位磨玻璃影、实变影或两者合并存在，发展迅速，以中下肺野表现明显，可以多叶、多节段表现[19]。禽流感病毒A(H5N1)侵犯肺组织范围呈两肺弥漫性，表现为多叶、多段渗出病变，两肺可呈大片状实变病灶，出现白肺X线表现[20]；病毒感染肺炎在治疗转归后肺部表现为肺部纤维化改变，肺组织结构的进行性破坏、纤维组织增生及肺内间质纤维组织增厚，是其影像学表现的病理学基础[21]。磨玻璃影还见于肺泡蛋白沉着症，伴有小叶间隔均匀增厚，呈“铺路石”征改变，一般无胸腔积液。

2.5 晕征 其病理基础是局部肺组织实变或缺血坏死，周围正常肺泡内出现渗出改变，影像上表现为磨玻璃样影且边缘模糊的征象。晕征多出现于侵袭性真菌感染肺侵润，多位学者研究显示，晕征在侵袭性真菌感染出现率高，提示肺内结节伴晕征时，可强烈提示侵袭性真菌感染的诊断[22]。

2.6 肺蜂窝征 特发性肺纤维化可致两肺下叶蜂窝征改变，相应病理改变是肺间质纤维化，肺泡结构破坏扭曲，牵拉末梢支气管引起扩张改变。慢性支气管炎也可以引起蜂窝肺改变，多表现两肺全叶三、四级支气管扩张，结合临床病史，可与特发性肺纤维化鉴别。

3 肺部弥漫性病变的诊断思路

3.1 密切结合临床资料及病史 肺部弥漫性病变影像表现多样化，有实性肿块、磨玻璃灶、间质性结节、腺泡结节等，可单独存在或者两者以上同时并存。引起肺部弥漫病变的病因也多种多样，因此，肺部弥漫性病变诊断必须紧密结合临床资料。例如两肺出现弥漫性磨玻璃病灶，临床表现有胸闷、气促征象，但无明显发热，有接触宠物史或过敏源史，结合此征象，则可以提示过敏性肺泡炎。又如两肺弥漫分布纤维条索灶，以胸膜下分布为主，结合患者有结缔组织病史，可提示结缔组织相关肺纤维化。在免疫缺陷患者，肺部侵袭性真菌感染影像表现复杂多样，可以表现为弥漫粟粒间质性结节，斑片状实变影，胸膜结节，而在非免疫缺陷患者常常表现为症状轻微或无症状的结节，可在胸膜下集中分布，呈簇状多发结节[23-26]，此类患者肺部影像初诊误诊率达43%[27]。

3.2 观察病灶分布情况 如肺部弥漫性磨玻璃灶且对称性出现，呈蝶翼状分布，小叶间隔均匀增厚，多位于两肺下叶，伴有胸腔积液，此为心源性肺水肿特征表现；而非心源性肺水肿，如肾功能衰竭患者，肺间质改变较心源性水肿更明显。如病灶随机分布的粟粒结节，则以间质性病变为主，寻思相关常见病因，如转移瘤，真菌感染等；如以沿支气管走行分布，或呈簇状如葡萄串样堆积的病灶，则以腺泡改变为主，提示气道细菌感染可能性大。

3.3 明确肺病灶或结节是间质性还是腺泡性 以腺泡病变改变为主的肺部病变多见于呼吸道感染如细菌性肺炎、病毒性肺炎、继发性肺结核、嗜酸性粒细胞肺炎。如肺部弥漫性粟粒结节，以间质分布为主，如伴有小叶间隔不规则增厚，且增厚小叶间隔呈毛刷状改变，则提示癌性淋巴管炎。血型播撒、肿瘤转移、侵袭性真菌感染多以间质结节为主；非典型肺炎则是间质结节伴肺泡渗出、磨玻璃病灶并存。

3.4 从常见病、多发病考虑，特定工作环境下容易引起的肺部相关疾病也常需考虑 临床工作中，一些免疫抑制重症肺炎患者，两肺表现为大小不一片状实变灶、结节灶，多为混合性感染，但以细菌感染为主[28]。细菌、真菌、病毒、结核、肿瘤、结缔组织疾病是引起肺部弥漫性病变的常见病因，针对肺部上述的各种征象特征，进行综合分析判断，提出可能性诊断。再者，密切追踪临床诊疗过程，不断修正诊断思路，不断积累经验，才能提高诊断正确率。

4 HRCT对肺部弥漫性病变诊断作用

现阶段，肺部弥漫性病变诊断中以CT扫描为主要检查方法，HRCT能对肺部间质病变累及范围进行评价、量化，对肺部病灶治疗后的随访复查能够进行较准确对比评估。许多肺部弥漫性病变实验室检查结果没有特异性，临床医师有时会对这些肺部弥漫性病变进行经验性治疗诊断，复查CT观察病灶是否吸收，对准确评估起到关键作用。一些肺部弥漫性病变病因不明，首期治疗无法应用针对性的药物，故病情往往拖延或无法控制，导致患者肺病变进一步恶化进而呼吸衰竭死亡。目前HRCT是诊断肺部弥漫性病变的常用检查方法，不仅能够观察肺组织细微结构，对预后的评估也起到关键作用。

5 肺部弥漫性病变诊断需要多学科联合诊断

肺部弥漫病变种类复杂多样，有的是慢性发展，有的则是急性发展，在临床上、影像上第一时间能正确诊断不容易。笔者认为，结合临床资料尤为重要，但如门诊、急诊来做检查的患者，一般无完整临床资料提供，则从影像表现特征为依据，提出最可能诊断。临床医师则结合影像资料，从多发病、常见病入手，进行相关临床检查，或进行试验性治疗后复查CT，如治疗效果不佳，尽快取肺组织病理活检。有些肺部间质性病变如寻常型肺间质炎(UIP)在病理上诊断仍存在不肯定因素，也需要结合临床进一步区分是否为特发性肺纤维化或其他纤维化性肺部疾病[29]；还有些特发性肺纤维化在HRCT上表现有一定特征表现，但还需要结合临床诊断[30]。

近年来，国内学者积极采用外科性和介入性肺活检获取标本进行弥漫性间质性肺疾病的研究，成果喜人，例如赵成岭学者通过CT引导下经皮穿刺对肺部亚实性结节病变的诊断价值和安全评价研究中提示有着较高敏感度，特异度及准确度，安全性也较高[31]。肺部弥漫性病变诊断强调临床-影像-病理相结合诊断，需要临床医师、影像医师以及病理科医师共同协作；具备丰富经验影像诊断医师对肺部病灶进行影像征象综合分析，提出倾向性的定病诊断，也对临床起到引导、启发、提示作用，而肺部病灶的取材需要临床医师提供，例如纤支镜取材，穿刺取材、开胸取材等，同时也需要经验丰富的病理医师协作诊断。

要提高肺部弥漫性诊断水平，应加强多学科协作(包括风湿免疫学科等)和基础性研究，才能进一步积累诊断经验和研究成果[32]。笔者相信，肺部弥漫性病变通过影像科-临床科室-病理科的密切参与联合诊断，会更进一步提高诊断正确率。