糖尿病趾甲下血肿患者的护理实践

纪丽 白姣姣

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

甲下血肿是指由指(趾)甲部受到砸伤或挤压引起甲下毛细血管破裂出血，因压迫神经末梢而常伴有剧烈疼痛，是较常见的外伤[1]。糖尿病患者随着年龄和病程的延长，趾甲角化增厚、不规则生长，进而压迫甲下及甲周组织，若加之外力，更易导致甲下淤血与感染，甚至发生糖尿病足溃疡、坏疽。因此，及时恰当的趾甲修剪和减压至关重要。糖尿病指南[2]建议，糖尿病趾甲应水平修剪，由专业人员操作，避免自行修剪。对于反复受压部位，可制动减压(减压鞋垫、糖尿病足鞋)，特别注意鞋袜的选择[3]。传统的甲下淤血处理办法多为创伤性操作，恢复过程较长，且易感染。本研究自2018年起，对因足趾受压引起甲下血肿和疼痛等不适前来就诊的糖尿病患者采用适宜减压技术、健康指导，效果满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2018年6月—2019年2月我院糖尿病足整合门诊收治因外力压迫引起趾甲下淤血与疼痛等不适的糖尿病患者10例，其中男7例，女3例；年龄58～79岁，平均年龄(70.60±6.19)岁；糖尿病病程16～28年，平均(20.60±3.57)年；随机血糖16～27 mmol/L，平均(20.30±3.59)mmol/L；甲下淤血部位分布于第1足趾8例、第2足趾1例、第3足趾1例，病变周围皮肤发红9例，发黑1例。疼痛评分6～8分，压迫感得分7～8分。10g尼龙丝检测：10例患者均合并有周围神经病变。多普勒血流探测仪测量踝肱指数(ABI)：轻度血管病变(0.7≤ABI<0.9)者9例，中度血管病变(0.4≤ABI<0.7)者1例。主诉鞋子压迫者4例，撞伤1例，外力砸伤或踩伤3例，修脚店修剪不当1例，跌倒引起1例。

1.2结果 9例糖尿病趾甲下血肿愈合，愈合时间7～24 d，平均(18.78±5.65)d；1例甲下血肿伴周围皮肤发黑者截趾。

2 护理

2.1全身治疗 遵医嘱调节血糖、营养神经及改善下肢血液循环，以保证足趾端微循环，促进血肿的吸收和消退。同时服用抗生素，预防或控制全身感染。

2.2减压技术 根据引起患者甲下血肿的可能原因及疼痛情况，合理选择减压方法。针对存在畸形趾甲者，可采用适宜修剪技术。先用生理盐水冲洗脚趾及趾缝，葡萄糖氯己定消毒液消毒待干；其次采用平剪技术，用探舌清除甲缘下脱落的皮屑或异物，并帮助引导趾甲修剪钳探入到适宜的部位，避免误伤。修剪结束后，再次消毒待干。对于疼痛难忍、疼痛评分>8分者，用棉签蘸取2%盐酸利多卡因表面浸润麻醉。鞋子等外力压迫者，选择宽头、柔软、尺寸合适的鞋袜；步态不稳者，可借助拐杖或轮椅。同时减少行走的频率。

2.3抗甲真菌感染 给予特比奈芬或咪康唑类软膏涂抹甲缘及趾缝间，1～2次/d，以治疗或预防甲真菌感染。

2.4健康指导 指导患者做好足部自我管理(1)避免趾端外力性损伤，如挤伤、踩伤、砸伤等；选用软底、宽头的鞋子和袜口较松、吸汗的棉质袜子，定期更换；不穿夹趾凉鞋或露脚趾的凉鞋，一方面减少趾端暴露于危险环境中，另一方面可预防感染；避免长时间持重操作，以减轻足部压力，同时注意保护足部，防止重物掉落砸伤足部。(2)运动的合理安排及注意事项。(3)控制体重以减少行走时足趾、趾关节等承受的压力。(4)定期评估鞋袜及观察趾甲下红肿情况、周围皮肤颜色等，如有异常，及时就诊。(5)建议由糖尿病专科护士进行趾甲修剪，尤其是畸形甲。平剪趾甲后用锉刀将甲缘修理光滑，不可修剪过深。(6)保持足部清洁、干燥，用柔软的温湿毛巾(温度在37～40℃)擦洗足部并擦干，尤其趾缝间；不可泡脚。(7)足部按摩，以改善下肢血液循环；避免长期抬高足部或剧烈运动。

3 讨论

3.1糖尿病足趾甲下血肿具有难愈性 糖尿病患者随着疾病发展，体内糖基化血红蛋白合成加快，沉积于肢端微血管壁，引起内皮细胞增生及广泛的微血管病变，导致组织血流灌注减少，局部营养和氧气供应障碍[4]，进而诱发足趾溃疡，甚至延长愈合时间。同时，周围神经病变作为糖尿病的常见并发症[2]，不仅会引起足部肌肉萎缩和跖骨背屈曲，增加趾端压力[5]，造成局部缺血缺氧；自主神经病变可造成足部皮肤干燥、组织过度角化，生成胼胝体，改变局部压力，加重甲下淤血或出血。另外，甲真菌感染可引起趾甲畸形(嵌甲、增厚甲等)和足趾疣样增生，压迫甲缘、甲下等局部组织，引起局部出血或淤血。鞋袜过紧、趾甲修剪不当(修剪过深、损伤甲缘组织等)也是影响甲下血肿愈合的重要因素。

3.2选择合理的趾甲减压方法是防止糖尿病足溃疡的发生与发展的重要护理措施 糖尿病足趾甲下血肿多由趾端压力异常引起，即使在血流灌注良好的情况下，若局部压力未解除，溃疡难以愈合，且复发的危险高达40%[6]。因此，解除局部压力是溃疡愈合的关键。趾甲畸形者可定期到糖尿病足整合门诊修剪趾甲，有效减除不规则的增厚甲及嵌入软组织的坚硬组织，缓解其对趾软组织的机械性刺激和压迫。同时，选择可分散足部压力的趾垫、鞋垫或宽松、柔软的鞋袜，避免缺血部位受压。必要时，采用拐杖、轮椅等减压方法。

3.3指导患者进行自我管理的重要性 在控制血糖、改善周围血管神经等治疗的基础上，告知糖尿病患者避免趾端受压或减轻趾端压力是预防或治疗甲下血肿的关键。指导自我管理内容应全面、细致，方式可为集体教育，也可以是个体教育[7]。

综上所述，由于足趾的生理特性及糖尿病合并症的存在，糖尿病足趾甲下血肿的愈合难度增加。在注重全身及抗真菌治疗的基础上，合理应用减压技术、加强患者足部自我管理，可有效促进甲下血肿的愈合。