儿童连续性血液净化治疗中低体温的研究进展

杨娟娟 易永红

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

连续性血液净化 (Continue blood purification，CBP) 可以连续、缓慢地清除体内多余的水分和溶质，治疗过程中机体血流动力学稳定[1]，已从单纯的肾脏替代治疗发展为持续的多器官功能支持，近年来在我国儿童重症领域广泛应用，对改善危重症患儿的预后有着重要作用[2]。低体温是CBP治疗过程中常见的并发症之一[3]，在成人中发生率可高达50%，且持续低温时间超过24 h[4]。儿童特别是婴幼儿体温调节中枢发育不完善，体表面积相对较大，体温更容易受到外界因素的影响，持续低体温导致凝血机制和血流动力学紊乱，影响血液净化的有效治疗，不利于危重患儿的预后[5]。目前，国内有关儿童CBP治疗中低体温的研究较少，尚无统一的护理标准，现将儿童CBP治疗中低体温相关的研究进展进行综述，以期为今后儿童CBP的临床护理措施开展提供参考依据。

1 CBP治疗中低体温的概念

核心温度的测量是准确判断低体温严重程度的诊断工具[6]，临床上一般将低体温症定义为机体核心温度低于 35 ℃[7]。但目前对CBP 治疗相关性低体温的界定并无明确概念，在 CBP 治疗中体温下降多少或低于多少摄氏度定义为低体温、是否合并寒战等并发症才能诊断低体温等问题均无统一答案，各研究所用标准各不相同，较为多见的是将体核温度低于 36 ℃定义为低体温[8]，也有部分研究采用体温<35.5℃的标准[9]。

2 儿童CBP治疗中低体温发生情况

儿童CBP治疗中低体温的发生非常常见。国外有研究[10]显示：在CBP过程中，低体温的发生率仅次于低血压，位列第2，多发生于治疗2 h后。杨雪等[2]通过对全国55家开展儿童血液净化的三甲医院的调查发现，10%的医院报告低体温为首位并发症。国内外研究[11-12]显示，儿童CBP治疗中低体温的发生率为7.8%～50%，且各研究中发生率差异较大。分析原因，可能与研究纳入对象的体质量、年龄不同，而各研究并未分体质量、年龄段进行研究有关。杨镒宇等[13]的研究显示，患儿行CBP治疗后体温为(36.3±1.3)℃，明显低于治疗前的(38.3±1.2)℃。

3 儿童CBP治疗中低体温发生的原因

3.1体外循环热量的丧失 CBP治疗过程中持续的体外循环是导致低体温发生的重要原因之一[14]。2012 年，有学者提出“透析创伤”(Dialytrauma)的概念，或称为“连续性肾脏替代治疗创伤”( Continuous renal replacement trauma，CRRT) ，其中就包括体外循环热量的丧失[15]。尽管目前CBP机都配有液体加温装置，但效果不理想。有研究[16]表明，即使有加温装置，在大剂量治疗下仍可丢失1500 kcal/d(1 kal =4.184KJ)的热量。另外，目前尚无儿童专用的CBP机器，机器的预冲量相对较大[17]，这意味着儿童CBP时体外循环血量占整个血液含量的百分比较成人更多，加上儿童治疗时血流速度较成人慢，血液回到体内所需时间更长，儿童在行CBP治疗时通过体外循环损失的热量相对更多。

3.2大量置换液的输入 CBP治疗时，需要应用大量的置换液和透析液，大量低于患者血液温度置换液的输入是导致患者体温降低的重要原因。有研究[18]指出， 大量未经加温的液体或库血进入体内会直接吸收体内的热量，导致体温快速下降，成人每输入 1L 室温下的液体或每输入200 mL的 4℃ 血液，体核温度会降低约 0.25℃[19]。 当CBP治疗中当血流量固定时，热量丢失主要受透析液或置换液温度及流量的影响[20]。同时，超滤过程中水分子通过跨膜运动也带走部分热量，增加低体温的发生。

3.3儿童的生理特点 (1)儿童特别是婴幼儿体温调节中枢发育不完善，寒战等代偿性产热能力差，体温易受外界环境温度的影响。低体温在冬春等寒冷季节及下半夜等气温较低的情况下容易发生[21]。既往研究[13,21]发现，体质量小于10kg、年龄低于6岁的儿童在接受血液净化过程中易发生低体温。(2)儿童特别是婴幼儿体表面积相对较大，而接受CBP治疗的患儿均为急危重症，治疗护理操作多，且年龄越小越不易配合，皮肤容易暴露在室温中。热量的丧失与躯体的暴露面积呈正相关，即躯体暴露越多热量丧失越多[22]。

3.4CBP治疗中体温降低还与镇静、麻醉等药物的使用有关 急危重症患儿因治疗需要连接的管道多，且多不能主动配合治疗护理，往往需要应用镇静、麻醉药物。镇静、麻醉药物本身可降低基础代谢率使机体产热减少，同时扩张血管导致散热增加并抑制体温调节中枢对体温的调节[23]，使患儿体温降低。

4 CBP治疗中低体温对儿童的影响

4.1低体温的有利影响 CBP治疗中大量热量的丢失对于高热患者可以起到降温作用，有研究[24]将CBP用于抢救中暑患者，证实CBP可快速降低直肠温度。此外，低温还具有脑保护作用，有利于患者神经系统功能的恢复[25]。

4.2低体温的不利影响 低体温易引起血流动力学紊乱、凝血功能障碍、增加心血管事件、不利于伤口恢复、降低机体免疫力、减慢药物代谢，还可能引起新生儿硬肿症，严重影响危重患儿的预后[5,26]，临床上将低体温、酸中毒和凝血功能障碍，称为死亡三联征[27]。

5 儿童CBP治疗中的体温管理措施

为了预防CBP治疗中低体温的发生，学者们采用了各种体温管理措施，包括治疗前充分的评估、治疗中严密的体温监测、提高室温、减少暴露、体外循环加热、采用加温设备(如辐射台、充气式升温机、充气式升温毯、循环水变温毯等)提高患者周围的环境温度。

5.1治疗前充分评估 既往研究表明：寒冷季节或时段、患儿年龄小于6岁[21]，体质量小于10kg[13]时，低体温的发生率高。因此，治疗前应评估是否存在这些高危因素，如存在则应提前做好保暖措施。研究[21]表明，治疗前30 min进行早期保温护理干预可以降低患儿CBP治疗过程中低体温的发生率，同时提高舒适度。

5.2体温监测 只有通过严密监测才能及时发现患儿体温变化，继而及时调整护理措施。直肠测温为临床常用的方法，可将心电监护仪的体温探头放入直肠内连续监测，也可选用红外线鼓膜测温，有研究[28]表明，红外法测定鼓膜温度比较方便，测量准确。

5.3提高室温 保证环境温度在22～24℃，相对湿度50%～60%。提高环境温度可减少人体辐射和对流，减少患儿热量的散发，但室内温度一般不宜超过24℃，因为温暖的环境利于微生物生长且引起工作人员的不适[29]。

5.4减少暴露 覆盖体表皮肤大约可以减少30%的热量丧失，临床工作中治疗护理操作应尽量集中进行，避免频繁大面积的暴露患儿躯体，并保持床单位清洁干燥[22]。婴幼儿头部相对较大，可以戴帽减少头部散热。

5.5体外循环加热 包括加温置换液/透析液、加温回输血液、用隔热纸包裹血液净化管路。用隔热纸包裹血液净化管路可以避免管路暴露在室温中，从而减少传导散热，但不利于观察，尚未被广泛应用。加温输液是临床上治疗低温较为方便而有效的方法，广泛应用于创伤患者、手术患者术中低温的复温和早产儿的治疗护理中[30]，CBP治疗过程中可对置换液、透析液进行加温。血液净化设备上均配有加温设备，置换液加热温度一般设定为38℃～39℃[31]，但置换液流速快，在加热器中停留时间短暂，实际上加热后的温度达不到预定温度。而加温后的置换液进入体内之前在循环管路中会再次丧失部分热量，温度会进一步下降[32]，这是既往认为将置换液加温至37℃对于预防低体温效果并不理想的原因。魏培红等[9]将加温置换液改为直接加温回输段血液后，低体温的发生率从46．67%降至16.67%。由此可见，加热回输血液可有效补充热量，减少低体温发生，但单纯加热回输段血液还不能完全弥补体外循环中损失的热量。鉴于上述研究，如果能采用恒温加热器对整袋透析液/置换液加热联合回输血液段加热的方法将能更有效地预防低体温的发生。

5.6采用加温设备提高患者周围的环境温度 有研究[33]显示，将低体质量新生儿置于辐射台上进行CBP治疗，较大儿童可用充气式升温机、充气式升温毯、循环水变温毯等进行保暖升温。何小朋[34]应用充气式升温机为CBP治疗中低体温患者复温取得了良好效果；张文燕等[35]证实充气式加温毯能够有效降低患儿血液净化过程中低体温的发生率，使患儿体温维持在相对稳定的水平。由此可见，上述保温设备为患儿身体周围创造持续加温的环境，增加了接触面积，热传递均匀，热量均衡分布于身体核心及外周部位，起到较好的保暖效果[36]。

6 展望

CBP治疗过程中体外循环的建立、大量输入低于人体温度的置换液引起热量丢失，可以用于降低高热患者体温，但同时也可以通过加温置换液和回输血液补充热量，在主动体外复温方面有独特优势。通过分析国外使用CBP救治重度低体温患者的个案报道[37-39]及我国袁瑞等[40]将CBP用于意外低温症犬的救治发现：CBP治疗联合温水浴复温较单独温水浴复温效果更好，但国内尚未见应用于临床的报道。由此可以推断，如果能准确计算CBP治疗时热量的丧失及不同病情需要补入的热量就可以更好的将患者的体温控制在正常范围内。而目前并没有指南指出CBP治疗在不同的情况下应该如何管理体外循环的温度，置换液、回输血液的温度在不同情况下应该设置在什么范围，相关研究也存在许多局限性，如研究所用机型单一，多是单中心研究，样本量有限等，还需要更多系统的研究解决上述问题，进一步探索CBP治疗中更优的体温管理措施。