肝癌患者肝动脉化疗栓塞术后疼痛现状及影响因素研究进展

郭燕 贾守梅

(1.复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032；2.复旦大学护理学院，上海 200032)

全球肝癌的发病率及死亡率较高，而东亚地区肝癌的发病率及死亡率最高。据国际癌症研究机构报告，2018年全球肝癌的发生例数及死亡例数分别为84.1万及78.1万，按年龄标准化(世界)发病率及死亡率，东亚地区排名第一，分别为17.7%及16%，而在我国常见癌症中，肝癌排名第三[1]。肝动脉化疗栓塞术(Transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是一种可有效阻断肿瘤血供，促使肿瘤组织坏死，使化疗药物沉积于肿瘤周围，从而起到局部化疗作用，在减小肝损伤前提下能有效治疗肿瘤的治疗方法[2]。TACE可作为不适合射频消融或肝切除术患者的替代方案，并可作为肝移植患者的桥梁治疗，在肝癌的各个阶段，TACE的独立或联合治疗方式在肝癌的治疗中具有重要作用[3]。一项荟萃分析[4]显示，肝切除术后辅助性TACE有助于提高原发性肝癌患者的生存效益。TACE包括两种治疗方法，一种为传统的使用碘油的TACE，另一种为药物洗脱微球的TACE[5]。传统TACE的基本原理是动脉内化疗使用碘油和化疗药物，然后选择性血管栓塞，导致强烈的细胞毒性效应和缺血[6]。Andersen 等[7]的研究显示，TACE术后延长住院主要的原因是由TACE术后副作用引起，其中疼痛的发生率(31%)最高。本文将对TACE术后疼痛的现状及影响因素进行综述，以期对TACE术后疼痛进行早期干预提供借鉴。

1 肝动脉化疗栓塞术疼痛的特点与发生率

1.1TACE疼痛的特点 Benzakoun等[8]认为，TACE疼痛是由于急性肝实质缺血、胆囊缺血所致囊性动脉意外栓塞、短暂性肝肿胀引起肝包膜张力、肝动脉化学损伤所致。TACE疼痛一般主要位于右上腹，有时可放射至右肩背或腰部[9]。孟永斌等[10]将介入术后疼痛分为3种类型：(1)介入术后爆发疼痛，疼痛评分较高，术后当天疼痛明显，一般术后第 2天疼痛可大幅度缓解。(2)短期时间内痉挛性爆发疼痛，有缓解期，但持续时间较长，多为20 d至1个月，易造成消化道巨大溃疡等并发症。(3)慢性隐痛，疼痛症状在术后当天不明显，术后第 2天起逐渐加重，呈持续性，无缓解期。

1.2TACE疼痛的发生率 TACE术后疼痛的发生率较高。一项荟萃分析[11]显示，TACE对平均肿瘤大于5cm的肝癌进行手术切除具有潜在的疗效，TACE术后腹痛的发生率为19.3%～71.2%。一项包括221名在单中心接受TACE治疗的局部晚期肝癌患者的回顾性队列研究[12]显示，腹痛是最常见的症状，发生率为67%。传统TACE术后疼痛的发生率较其他介入治疗方法似乎更高，一项荟萃分析[13]显示，TACE术后疼痛发生率较经动脉放射栓塞高；一项随机对照试验[14]显示，常规TACE较阿霉素载药洗脱微球TACE术后疼痛更为频繁和严重。但Baur[15]的研究显示，传统TACE患者有31.3%需要术后使用镇痛药，而药物洗脱微球TACE患者有71.1%需要术后使用镇痛药，并且进行亚组分析后依然是药物洗脱微球TACE患者疼痛发生率更高，但该研究纳入的样本量较小，仅32例。

2 肝动脉化疗栓塞术疼痛的评估

2.1TACE疼痛的程度 TACE术后患者出现中度以上疼痛的发生率较高。周碧云等[16]使用视觉模拟评分对80例TACE术后中晚期肝癌患者进行疼痛评估，其术后6 h、24 h疼痛程度分别以中、重度及轻中度为主。罗君等[17]同样使用视觉模拟评分对121例TACE术后原发性肝癌患者进行疼痛评估， 78.5%的患者在TACE术后出现不同程度的腹痛，其中有59.5%出现中重度疼痛。Sun等[18]使用数字评分量表对首次行药物洗脱微球TACE患者的疼痛进行评估，40%的患者出现中度以上疼痛。

2.2TACE术后疼痛的评估量表

2.2.1普适性的疼痛评估量表 目前，文献中对于TACE术后疼痛的评估方法较多集中于数字评分量表、视觉模拟评分等[18-21]，另外还可通过使用主诉疼痛分级法、Wong-Banket 面部表情量表法、以及结合生活质量评价量表、麦吉尔疼痛问卷调查表、简明疼痛量表等评估方法对患者进行全面地评估[22]。

2.2.2针对肝癌疼痛的评估量表

2.2.2.1MD Anderson症状量表-胃肠道模块(M.D.Anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer，MDASI-GI)是一种有效、可靠、简洁的检测胃肠道肿瘤患者症状严重程度和功能干扰的工具。其由24个项目组成，包含13个MDASI核心项目、5个胃肠项目、以及6个MDASI核心干扰项目；13个MDASI核心项目用于评估癌症患者症状的严重程度，克伦巴赫系数为0.80，6个MDASI核心干扰项目用于测量症状对日常活动的干扰程度，克伦巴赫系数为0.87，5个胃肠项目包含便秘、腹泻、吞咽困难、味觉改变和感觉肿胀；每一项都按0到10的数值等级评定，得分越高，症状越严重，对患者日常活动的干扰越大，其中包含疼痛的项目[23]。有学者[24]使用MDASI-GI对TACE术后患者的栓塞综合征进行评估，其中栓塞综合征是包括疼痛、恶心、呕吐、发热等一系列的TACE术后并发症，结果显示栓塞综合征的严重程度在TACE术后第一天最明显。

2.2.2.2欧洲癌症研究和治疗组织核心30项生活质量问卷(the European organization for research and treatment of cancer quality of life core questionnaire ，EORTC QLQ-C30)是一种可靠和有效的评估多文化临床研究背景下癌症患者生活质量的指标，包括9个多项目的量表:5个功能量表(身体、角色、认知、情感和社交)、3种症状量表(疲劳、疼痛、恶心和呕吐)及全球健康和生活质量量表，另外还包括几个单项症状测量[25]。欧洲癌症研究和治疗组织肝癌18项问卷(Quality of life in hepatocellular carcinoma，EORTC QLQ-HCC18)是一种评估肝细胞肝癌生活质量的问卷，包含18个项目，其中包括6个量表和2个单独项目；6个量表包含疲劳、身体形象、黄疸、营养、疼痛和发烧，两个单独项目包含性欲和腹部肿胀[26]。Hartrumpf等[27]采用经验证的EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-HCC18问卷对82例TACE术前和术后14 d且至少行2次TACE患者的生活质量进行评估，结果显示首次TACE患者的功能评分下降，症状评分升高，随时间推移，重复TACE患者的生活质量无明显变化。

2.2.2.3癌症治疗功能评估-肝胆功能评估(The functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary，FACT-Hep)是一种包含45个项目的自我报告工具，用于测量肝胆癌症患者的健康相关生活质量，其中包括27个评估一般生活质量问题的核心项目和18个肝胆特异性项目，该量表具有良好的信度和效度[28]。在FACT-Hep中，有3个条目是用来评估疼痛的，分别是“我有疼痛”“我有背部疼痛”“在我的胃部区域我有不适或疼痛”。Butt等[29]根据FACT-Hep中的3个评估疼痛的条目，为肝癌患者开发了一个简短的、与临床相关的疼痛量表；根据相同的评分标准对其3个条目子量表进行评分，范围为0～12分，分数越低显示越高的疼痛；该研究显示，3个FACT-Hep疼痛条目是单维的，涵盖了大多数肝癌患者所经历的疼痛范围，具有聚合效度。

3 肝动脉化疗栓塞术疼痛的影响因素

3.1术前状况 TACE治疗经历、肝癌手术或移植史、糖尿病、慢性肝病史、疼痛史、CRP水平、ECOG评分、术前焦虑与TACE术后疼痛有关。在术后24 h疼痛患者中，有TACE治疗经历的患者与无TACE治疗经历的患者相比疼痛评分较低[16]，Sun等[18]的研究显示，首次药物洗脱微球TACE患者的疼痛NRS评分比经历两次及以上TACE患者更高。无肝硬化史的患者较有肝硬化史的患者更容易引起疼痛；对于首次行药物洗脱微球TACE患者，有肝癌手术或移植、糖尿病史的患者疼痛严重程度较低，在经历两次及以上药物洗脱微球TACE患者中，糖尿病史与疼痛严重程度增加相关[18,30]。另外，基线C反应蛋白水平高与首次TACE术后疼痛程度的增加有关，术前较高的症状基线水平(包括疼痛)与首次TACE后症状严重程度的显著降低有关，并能预测在多次TACE治疗过程中疼痛的减轻程度更高[27]。Hinrichs等[31]的研究显示，在TACE治疗前无疼痛和腹部肿胀症状的患者，其症状严重程度有所增加。罗君等[17]的研究显示，TACE术后疼痛与体力状态评分显著相关。周碧云等[16]的研究显示，术后6 h疼痛与术前状态焦虑无关，术后24 h疼痛与术前状态焦虑呈正相关。

3.2年龄 TACE术后疼痛与年龄显著相关，在经历两次及以上药物洗脱微球TACE患者中，年龄大于或等于65岁的患者与疼痛严重程度下降有关[17-18]。一项前瞻性的队列研究[32]显示，药物洗脱微球TACE术后老年患者疼痛发生率较中年组低。没有慢性肝病的年轻患者更易发生严重的术后疼痛[33]。

3.3病灶情况 TACE术后疼痛与肿瘤位置、大小、数量、血供程度及包膜有关，且肝内是否有瘤也与TACE术后疼痛相关。罗君等[17]的研究显示，TACE术后疼痛与肿瘤位置显著相关。另有研究[10,16,30,34]结果显示：肿瘤直径<3 cm比≥3 cm的患者术后24 h疼痛评分低；术前病灶富血供、有包膜的患者更易引起术后疼痛，肿瘤位置靠近肝包膜(2 cm 以内)与术后疼痛显著相关；术中疼痛与患者的瘤体大小、数量、血供程度相关，肝内无瘤患者较肝内有瘤患者的疼痛程度更高。

3.4手术情况 栓塞剂的种类、栓塞程度、用量、注射速率、导管超选位置均与TACE术中术后疼痛相关。焦旭东等[34]的研究显示，术中患者疼痛与栓塞剂注射速率、瘤体碘油沉积程度相关，与导管的超选位置、碘化油用量、肿瘤所在位置呈明显正相关。另外，是否使用THP混合碘油与TACE术后疼痛同样显著相关[17]。沈海洋等[30]的研究显示，碘油沉积分型与TACE术后疼痛分级呈负相关。孟永斌等[10]的研究显示，术中使用明胶海绵是TACE术后发生疼痛具有显著相关性的因素之一。Pomoni 等[35]的研究显示，疼痛的发生率与栓塞的程度呈正相关。

4 小结

疼痛是TACE患者栓塞后综合征中常见的症状，其发生率较高，并且出现中重度疼痛的发生率不低，是患者延迟出院的主要原因之一，护理人员需要对TACE患者进行全面、有效地疼痛评估，从而提供更优质的护理服务。对于TACE术后疼痛的影响因素进行分析，有助于术后疼痛的预测，及早对TACE患者进行针对性地干预。目前有关TACE术后疼痛影响因素的文章主要集中于患者的生理方面，对于患者的心理及社会层面的研究还比较单薄，而现代医学模式倡导生理、心理、社会全面地融合。因此，对于今后在TACE术后疼痛的影响因素方面的研究，可做更全面地进一步探索。